収縮期心雑音と心音

🧠 全体像：収縮期雑音systolic murmur収縮期雑音（systolic murmur）systolic murmur（収縮期雑音）は、半月弁semilunar valves半月弁（semilunar valves）semilunar valves（半月弁）を前向きに通過する血流の障害なら漸増漸減tapering漸減（tapering）tapering（漸減）型（crescendo–decrescendo）、房室弁AV valve房室弁（AV valve）AV valve（房室弁）を逆向きに漏れる血流なら全収縮期を通じて強度が一定の一定型plateau一定型（plateau）plateau（一定型）となる。AS/PSとMR/TRをこの二群に分けるのが診断の幹である。

心音

S1とS2は、弁閉鎖に伴う弁尖valve leaflet弁尖（valve leaflet）valve leaflet（弁尖）、隣接構造、血流の振動によって生じる。

心雑音の系統的評価

心雑音heart murmur心雑音（heart murmur）heart murmur（心雑音）は弁を通る乱流turbulent flow乱流（turbulent flow）turbulent flow（乱流）によるザーザー音・シュー音様の付加音で、弁膜症を示唆する。

心膜摩擦音pericardial friction rub心膜摩擦音（pericardial friction rub）pericardial friction rub（心膜摩擦音）は収縮期・拡張期の複数成分をもち得るが、血流による連続性雑音continuous murmur連続性雑音（continuous murmur）continuous murmur（連続性雑音）とは区別する。

• 大動脈弁雑音は心基部base心基部（base）base（心基部）で最強となり頸動脈へ、僧帽弁mitral valve僧帽弁（mitral valve）mitral valve（僧帽弁）雑音は心尖部cardiac apex (apex of the heart)心尖部（cardiac apex (apex of the heart)）cardiac apex (apex of the heart)（心尖部）で最強となり腋窩線axillary lines腋窩線（axillary lines）axillary lines（腋窩線）へ放散しやすい。
• 収縮期雑音systolic murmur収縮期雑音（systolic murmur）systolic murmur（収縮期雑音）は駆出性ejection駆出性（ejection）ejection（駆出性）雑音と逆流性regurgitant逆流性（regurgitant）regurgitant（逆流性）雑音に分ける。
• 拡張期雑音diastolic murmur拡張期雑音（diastolic murmur）diastolic murmur（拡張期雑音）は僧帽弁mitral valve僧帽弁（mitral valve）mitral valve（僧帽弁）／三尖弁狭窄mitral/tricuspid stenosis三尖弁狭窄（mitral/tricuspid stenosis）mitral/tricuspid stenosis（三尖弁狭窄）または大動脈弁／肺動脈弁逆流aortic/pulmonary regurgitation肺動脈弁逆流（aortic/pulmonary regurgitation）aortic/pulmonary regurgitation（肺動脈弁逆流）で生じる。
• 連続性雑音continuous murmur連続性雑音（continuous murmur）continuous murmur（連続性雑音）は心周期cardiac cycle心周期（cardiac cycle）cardiac cycle（心周期）全体で聴取される。

収縮期心雑音の分類

収縮期雑音systolic murmur収縮期雑音（systolic murmur）systolic murmur（収縮期雑音）はS1以降に始まり、S2以前またはS2で終わる。

大動脈弁狭窄症（AS）

病態機序

ASは最も一般的な弁膜症の一つで、高齢者に多く、慢性心不全chronic heart failure慢性心不全（chronic heart failure）chronic heart failure（慢性心不全）へ進行し得る。正常大動脈弁口面積valve area弁口面積（valve area）valve area（弁口面積）はおおむね2.6±0.7 cm²だが個体差individual variation個体差（individual variation）individual variation（個体差）が大きく、AVAの数値だけで正常とASを判別しきれない。重症ASはAVA <1.0 cm²に加え、最高血流速度blood velocity血流速度（blood velocity）blood velocity（血流速度） ≥4 m/sや平均圧較差pressure gradient圧較差（pressure gradient）pressure gradient（圧較差） ≥40 mmHgなどを総合して評価する¹。狭窄によるLVの血行動態的負荷から求心性LV肥大concentric LV hypertrophy求心性LV肥大（concentric LV hypertrophy）concentric LV hypertrophy（求心性LV肥大）が生じ、心筋酸素需要myocardial oxygen demand心筋酸素需要（myocardial oxygen demand）myocardial oxygen demand（心筋酸素需要）が増す一方、冠灌流coronary perfusion冠灌流（coronary perfusion）coronary perfusion（冠灌流）・酸素供給myocardial oxygen supply酸素供給（myocardial oxygen supply）myocardial oxygen supply（酸素供給）は不足する。

初期は1回拍出量と心拍出量が保たれ、数十年無症候のこともある。しかしLVコンプライアンス低下reduced vascular complianceコンプライアンス低下（reduced vascular compliance）reduced vascular compliance（コンプライアンス低下）、LVEDP上昇、充満障害、心房細動、肺動脈圧pulmonary artery pressure肺動脈圧（pulmonary artery pressure）pulmonary artery pressure（肺動脈圧）上昇を経てSV/COが低下し、最終的にLV収縮不全へ進む。

flowchart TD
    A["大動脈弁口狭小化"] --> B["LV<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pressure overload'>圧負荷</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='concentric LV hypertrophy'>求心性LV肥大</span>"]
    C --> D["O2需要増加・供給低下"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reduced vascular compliance'>コンプライアンス低下</span>・LVEDP上昇"]
    E --> F["AF・PAP上昇・SV/CO低下"]
    F --> G["呼吸困難・狭心症・失神"]
    G --> H["LV収縮不全・心不全"]

原因・症状・診断

• 後天性：高齢者の変性石灰化が最多、リウマチ性rheumaticリウマチ性（rheumatic）rheumatic（リウマチ性）AS。
• 先天性：二尖弁bicuspid valve二尖弁（bicuspid valve）bicuspid valve（二尖弁）または一尖弁unicuspid (aortic) valve一尖弁（unicuspid (aortic) valve）unicuspid (aortic) valve（一尖弁）。
• 三主徴：呼吸困難、狭心症、失神。
• 脈：弱く遅い立ち上がりupstroke立ち上がり（upstroke）upstroke（立ち上がり）の遅脈・小脈pulsus parvus et tardus遅脈・小脈（pulsus parvus et tardus）pulsus parvus et tardus（遅脈・小脈）、脈圧縮compaction圧縮（compaction）compaction（圧縮）小。
• 聴診auscultation聴診（auscultation）auscultation（聴診）：収縮期中期の漸増漸減tapering漸減（tapering）tapering（漸減）型雑音。完全呼気時に聴きやすく、頸動脈へ放散する。大動脈弁領域の収縮期スリルsystolic thrill収縮期スリル（systolic thrill）systolic thrill（収縮期スリル）、S2の減弱・消失、S3/S4、大動脈駆出音ejection click大動脈駆出音（ejection click）ejection click（大動脈駆出音）を伴い得る。
• ECG：LV肥大、LBBB。
• 経胸壁心エコーtransthoracic echocardiography (TTE)経胸壁心エコー（transthoracic echocardiography (TTE)）transthoracic echocardiography (TTE)（経胸壁心エコー）：肥厚・石灰化した弁と高速の大動脈弁通過血流を示す。正常1–1.5 m/sに対し、重症ASでは約4 m/s。ドプラで圧較差pressure gradient圧較差（pressure gradient）pressure gradient（圧較差）と弁口面積valve area弁口面積（valve area）valve area（弁口面積）を評価する。

予後と治療

症候性重症ASを無治療で経過観察した場合の予後は不良である。古典的には狭心症・失神・心不全の順に生存期間が短くなるとされてきたが、現代のデータでは心不全症状や失神が特に不良な予後と関連し、症状の種類よりも症状の有無自体が重要なリスク所見である²³。無症候重症ASでも症状発現までの中央値は約1.1年と短く、5年で約80%が症状を呈し、約49%が主要心血管イベントmajor adverse cardiovascular events (MACE)主要心血管イベント（major adverse cardiovascular events (MACE)）major adverse cardiovascular events (MACE)（主要心血管イベント）を経験する⁴。

• 有効な根治的薬物療法はなく、利尿薬は心不全症状の緩和に用いる。
• 外科的大動脈弁置換術surgical aortic valve replacement外科的大動脈弁置換術（surgical aortic valve replacement）surgical aortic valve replacement（外科的大動脈弁置換術）は標準治療で、機械弁mechanical valve機械弁（mechanical valve）mechanical valve（機械弁）または生体弁bioprosthetic valve生体弁（bioprosthetic valve）bioprosthetic valve（生体弁）を用いる。
• SAVRと経カテーテル大動脈弁植込術transcatheter aortic valve implantation (TAVI)経カテーテル大動脈弁植込術（transcatheter aortic valve implantation (TAVI)）transcatheter aortic valve implantation (TAVI)（経カテーテル大動脈弁植込術）は、手術リスクsurgical risk手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク）のみで単純に決めず、年齢、予測余命、経大腿アプローチtransfemoral approach経大腿アプローチ（transfemoral approach）transfemoral approach（経大腿アプローチ）の可否、弁・大動脈基部aortic root大動脈基部（aortic root）aortic root（大動脈基部）の解剖、併施concomitant (performed together)併施（concomitant (performed together)）concomitant (performed together)（併施）手術の必要性、フレイルfrailtyフレイル（frailty）frailty（フレイル）、患者希望をハートチームheart teamハートチーム（heart team）heart team（ハートチーム）で統合して選ぶ。中間リスクintermediate risk (PE)中間リスク（intermediate risk (PE)）intermediate risk (PE)（中間リスク）・低リスク患者でもTAVIの非劣性non-inferiority非劣性（non-inferiority）non-inferiority（非劣性）・優越性superiority優越性（superiority）superiority（優越性）がRCTで示されており、リスクスコアだけでは適応を決めきれない⁵。TAVIの主なアクセスには経大腿動脈transfemoral経大腿動脈（transfemoral）transfemoral（経大腿動脈）のほか、選択例で経心尖transapical経心尖（transapical）transapical（経心尖）、頸動脈、鎖骨clavicle鎖骨（clavicle）clavicle（鎖骨）下／腋窩、総腸骨アプローチがある。
• バルーン弁形成術balloon valvuloplastyバルーン弁形成術（balloon valvuloplasty）balloon valvuloplasty（バルーン弁形成術）は姑息的palliative姑息的（palliative）palliative（姑息的）選択肢である。

TAVIではカテーテルで折りたたんだ生体弁bioprosthetic valve生体弁（bioprosthetic valve）bioprosthetic valve（生体弁）を自己大動脈弁まで運び、狭窄弁を外側へ押し広げるように展開する。詳しい手技とSAVR/TAVIの選択因子は大動脈弁疾患aortic valve disease大動脈弁疾患（aortic valve disease）aortic valve disease（大動脈弁疾患）の診断・治療で扱う。

肺動脈弁狭窄症（PS）

PSは弁性または弁上性に生じる。原因は先天性病変（ファロー四徴症tetralogy of Fallotファロー四徴症（tetralogy of Fallot）tetralogy of Fallot（ファロー四徴症））、カルチノイドcarcinoid tumorカルチノイド（carcinoid tumor）carcinoid tumor（カルチノイド）、リウマチ性rheumaticリウマチ性（rheumatic）rheumatic（リウマチ性）疾患、外部からの圧迫である。

• 症状・所見：呼吸困難、狭心症、失神、頸静脈圧jugular venous pressure (JVP)頸静脈圧（jugular venous pressure (JVP)）jugular venous pressure (JVP)（頸静脈圧）の上昇、RV肥大。
• 聴診auscultation聴診（auscultation）auscultation（聴診）：左上胸骨縁で吸気時に最も聴く収縮期中期の漸増漸減tapering漸減（tapering）tapering（漸減）型駆出性ejection駆出性（ejection）ejection（駆出性）雑音。肺動脈弁pulmonary valve肺動脈弁（pulmonary valve）pulmonary valve（肺動脈弁）閉鎖遅延によるS2の高度分裂を伴う。
• ECG：RV肥大、RA異常、RBBBサインSignサイン（Sign）Sign（サイン）。
• CXR：肺動脈の拡大、弁石灰化を伴う場合がある。
• 心エコー：閉塞レベルと圧較差pressure gradient圧較差（pressure gradient）pressure gradient（圧較差）を評価する。
• 安静時圧resting pressure安静時圧（resting pressure）resting pressure（安静時圧）較差 >50 mmHgまたは症状があれば侵襲的治療invasive treatment侵襲的治療（invasive treatment）invasive treatment（侵襲的治療）を推奨する。
• RV不全には利尿薬、塩分・水分制限による支持療法を行う。第一選択はバルーン弁形成術balloon valvuloplastyバルーン弁形成術（balloon valvuloplasty）balloon valvuloplasty（バルーン弁形成術）で、外科的弁切開術または肺動脈弁pulmonary valve肺動脈弁（pulmonary valve）pulmonary valve（肺動脈弁）置換術も選択肢となる。

僧帽弁逆流（MR）

機序と病態

MRは弁尖valve leaflet弁尖（valve leaflet）valve leaflet（弁尖）自体の解剖学的異常による器質性organic (disease)器質性（organic (disease)）organic (disease)（器質性）MR（organic MR）と、弁尖valve leaflet弁尖（valve leaflet）valve leaflet（弁尖）以外の構造・心室形態に起因する機能性MR（functional MR）に分ける。

• 急性MR：適応時間がなくLA/LVが代償できないため、急性肺水腫acute pulmonary edema急性肺水腫（acute pulmonary edema）acute pulmonary edema（急性肺水腫）と心原性ショックcardiogenic shock, CS心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック）を来す。
• 慢性MR：LVの容量負荷volume overload容量負荷（volume overload）volume overload（容量負荷）と前負荷増加に対し、遠心性肥大eccentric hypertrophy遠心性肥大（eccentric hypertrophy）eccentric hypertrophy（遠心性肥大）とLV拡大で代償する。初期はLA圧とCOが保たれるが、LVコンプライアンス低下reduced vascular complianceコンプライアンス低下（reduced vascular compliance）reduced vascular compliance（コンプライアンス低下）によるLVEDP/LAP上昇は後方性不全backward failure後方性不全（backward failure）backward failure（後方性不全）、収縮性contractility収縮性（contractility）contractility（収縮性）低下によるCO低下は前方性不全forward failure前方性不全（forward failure）forward failure（前方性不全）を起こす。未治療では肺動脈圧pulmonary artery pressure肺動脈圧（pulmonary artery pressure）pulmonary artery pressure（肺動脈圧）上昇からRV不全へ進む。

急性MRでは拡張していない低コンプライアンスのLAへ急に逆流するためLA圧が急上昇surge急上昇（surge）surge（急上昇）し、肺水腫やショックを来す。慢性MRではLA/LV拡大とコンプライアンス増加で一時代償するが、やがてLV機能不全と肺高血圧へ進む。詳細な比較は僧帽弁疾患mitral valve disease僧帽弁疾患（mitral valve disease）mitral valve disease（僧帽弁疾患）の項で扱う。

原因

主要原因は虚血性心疾患ischemic heart disease (IHD)虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)）ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患）、僧帽弁逸脱mitral valve prolapse僧帽弁逸脱（mitral valve prolapse）mitral valve prolapse（僧帽弁逸脱）症、心筋症である。

症状と診断

• 急性：肺水腫。
• 慢性：倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感、呼吸困難、起座呼吸orthopnea起座呼吸（orthopnea）orthopnea（起座呼吸）、動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）、肺高血圧／RV不全症状。
• 聴診auscultation聴診（auscultation）auscultation（聴診）：左側臥位left lateral decubitus position左側臥位（left lateral decubitus position）left lateral decubitus position（左側臥位）の心尖部cardiac apex (apex of the heart)心尖部（cardiac apex (apex of the heart)）cardiac apex (apex of the heart)（心尖部）で最も聴く全収縮期一定型plateau一定型（plateau）plateau（一定型）雑音で、左腋窩へ放散する。僧帽弁逸脱mitral valve prolapse僧帽弁逸脱（mitral valve prolapse）mitral valve prolapse（僧帽弁逸脱）症では収縮期中期クリックclickクリック（click）click（クリック）を伴い得る。
• ECG：左軸偏位left axis deviation, LAD左軸偏位（left axis deviation, LAD）left axis deviation, LAD（左軸偏位）、僧帽性P波P mitrale (mitral P wave)僧帽性P波（P mitrale (mitral P wave)）P mitrale (mitral P wave)（僧帽性P波）、心房細動。
• CXR：LA/LV拡大、肺水腫。
• 心エコー：カラードプラcolor Dopplerカラードプラ（color Doppler）color Doppler（カラードプラ）でMRを検出・定量し、LVのサイズ・機能（EF、収縮末期end-systolic収縮末期（end-systolic）end-systolic（収縮末期）・拡張末期end-diastolic拡張末期（end-diastolic）end-diastolic（拡張末期）径）を評価する。連続波ドプラcontinuous-wave Doppler連続波ドプラ（continuous-wave Doppler）continuous-wave Doppler（連続波ドプラ）で逆流速度と肺動脈圧pulmonary artery pressure肺動脈圧（pulmonary artery pressure）pulmonary artery pressure（肺動脈圧）を測る。

治療

重症の一次性MR（primary MR）では、症候性ならLV機能にかかわらず介入を検討し、無症候でもLV収縮不全（LVEF ≤60%またはLV収縮末期end-systolic収縮末期（end-systolic）end-systolic（収縮末期）径［LVESD］≥40 mm）があれば手術適応となる。新規心房細動や安静時肺高血圧（肺動脈収縮期圧systolic pressure収縮期圧（systolic pressure）systolic pressure（収縮期圧） >50 mmHg）も早期介入early intervention早期介入（early intervention）early intervention（早期介入）を支持する所見である。耐久性のある僧帽弁形成術mitral valve repair僧帽弁形成術（mitral valve repair）mitral valve repair（僧帽弁形成術）が可能なら置換術より形成術を優先し、手術リスクsurgical risk手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク）が高い症例では解剖学的適合性を評価して経カテーテル・エッジedgeエッジ（edge）edge（エッジ）ツーエッジedgeエッジ（edge）edge（エッジ）形成術（TEER、MitraClipなど）を検討する。

💡 上記の閾値（LVEF 60%・LVESD 40mm）を下回っていても、術後LV機能低下と関連する例が複数のコホートで報告されている。日本人322例のコホートでは至適閾値がLVESD 36mm・LVEF 61%であり⁶、別の473例のコホートでもLVESD 39mm未満・LVEF 63%以下が長期の術後LV機能維持と関連した⁷。女性は男性よりLVESDの影響が強く出やすく、死亡リスクはLVESD 3.6cmから上昇し始める（男性では明確な変曲点inflection point変曲点（inflection point）inflection point（変曲点）なし）⁸。ガイドラインの閾値は依然として正本だが、これを下回る段階でも個別に早期介入early intervention早期介入（early intervention）early intervention（早期介入）を検討する余地がある。

三尖弁逆流（TR）

TRはRV梗塞、肺塞栓症、肺高血圧によるRV拡大のほか、心内膜炎、リウマチ性rheumaticリウマチ性（rheumatic）rheumatic（リウマチ性）疾患、カルチノイドcarcinoid tumorカルチノイド（carcinoid tumor）carcinoid tumor（カルチノイド）、エプスタイン奇形で起こる。肺高血圧を伴わなければ比較的よく耐容tolerance (of a dose/treatment)耐容（tolerance (of a dose/treatment)）tolerance (of a dose/treatment)（耐容）される。

• 症状：右心不全に伴う浮腫、腹水、悪心、食欲不振anorexia食欲不振（anorexia）anorexia（食欲不振）、頸静脈怒張jugular venous distension頸静脈怒張（jugular venous distension）jugular venous distension（頸静脈怒張）。
• 身体所見：るいそうemaciationるいそう（emaciation）emaciation（るいそう）、黄疸、浮腫、圧痛のある拍動性pulsatile拍動性（pulsatile）pulsatile（拍動性）肝腫大hepatomegaly肝腫大（hepatomegaly）hepatomegaly（肝腫大）。
• 聴診auscultation聴診（auscultation）auscultation（聴診）：左胸骨縁で最強の全収縮期一定型plateau一定型（plateau）plateau（一定型）雑音。S3を伴うことが多い。
• ECG：RA拡大、心房細動。
• CXR：心拡大cardiomegaly心拡大（cardiomegaly）cardiomegaly（心拡大）、肺水腫。
• 心エコー：診断を確定する。
• 不可逆性Irreversibility不可逆性（Irreversibility）Irreversibility（不可逆性）RV機能不全を防ぐため、症状または進行性RV拡大／機能不全が介入適応となる。重症TRは手術の適応で、弁置換術valve replacement弁置換術（valve replacement）valve replacement（弁置換術）を要する場合がある。

まとめ

• 駆出性ejection駆出性（ejection）ejection（駆出性）雑音は漸増漸減tapering漸減（tapering）tapering（漸減）型、逆流性regurgitant逆流性（regurgitant）regurgitant（逆流性）雑音は全収縮期一定型plateau一定型（plateau）plateau（一定型）となる。
• ASは圧負荷pressure overload圧負荷（pressure overload）pressure overload（圧負荷）から求心性LV肥大concentric LV hypertrophy求心性LV肥大（concentric LV hypertrophy）concentric LV hypertrophy（求心性LV肥大）、MRは容量負荷volume overload容量負荷（volume overload）volume overload（容量負荷）から遠心性LV肥大eccentric LV hypertrophy遠心性LV肥大（eccentric LV hypertrophy）eccentric LV hypertrophy（遠心性LV肥大）を起こす。
• 右心系right heart (right-sided)右心系（right heart (right-sided)）right heart (right-sided)（右心系）のPS/TRは吸気で目立ちやすく、右心不全所見を伴う。
• ASの症状発現、MR/TRの心室機能ventricular performance心室機能（ventricular performance）ventricular performance（心室機能）悪化は、弁介入を遅らせない重要な所見である。