拡張期心雑音と心音

🧠 全体像：拡張期雑音diastolic murmur拡張期雑音（diastolic murmur）diastolic murmur（拡張期雑音）は「房室弁AV valve房室弁（AV valve）AV valve（房室弁）が開く時期の狭窄」または「半月弁semilunar valves半月弁（semilunar valves）semilunar valves（半月弁）が閉じる時期の逆流」を示す。したがって、僧帽弁mitral valve僧帽弁（mitral valve）mitral valve（僧帽弁）・三尖弁狭窄mitral/tricuspid stenosis三尖弁狭窄（mitral/tricuspid stenosis）mitral/tricuspid stenosis（三尖弁狭窄）と大動脈弁・肺動脈弁逆流aortic/pulmonary regurgitation肺動脈弁逆流（aortic/pulmonary regurgitation）aortic/pulmonary regurgitation（肺動脈弁逆流）を、S2からS1までのどこで、どこに最強点point of maximal intensity最強点（point of maximal intensity）point of maximal intensity（最強点）をもつかで見分ける。

心音

S1とS2は、弁閉鎖時に弁尖valve leaflet弁尖（valve leaflet）valve leaflet（弁尖）、周囲構造、血流が振動して生じる。

💡 S3は容量負荷volume overload容量負荷（volume overload）volume overload（容量負荷）、S4は圧負荷pressure overload圧負荷（pressure overload）pressure overload（圧負荷）とコンプライアンス低下reduced vascular complianceコンプライアンス低下（reduced vascular compliance）reduced vascular compliance（コンプライアンス低下）を反映する、と対比すると理解しやすい。

心雑音の評価

心雑音heart murmur心雑音（heart murmur）heart murmur（心雑音）は、弁付近の乱流turbulent flow乱流（turbulent flow）turbulent flow（乱流）によって生じるザーザー音・シュー音様の付加心音heart sounds心音（heart sounds）heart sounds（心音）であり、弁膜症診断の手掛かりとなる。

• 大動脈弁雑音は心基部base心基部（base）base（心基部）で最強となり、頸動脈へ放散しやすい。
• 僧帽弁mitral valve僧帽弁（mitral valve）mitral valve（僧帽弁）雑音は心尖部cardiac apex (apex of the heart)心尖部（cardiac apex (apex of the heart)）cardiac apex (apex of the heart)（心尖部）で最強となり、腋窩線axillary lines腋窩線（axillary lines）axillary lines（腋窩線）へ放散しやすい。
• 収縮期雑音systolic murmur収縮期雑音（systolic murmur）systolic murmur（収縮期雑音）は駆出性ejection駆出性（ejection）ejection（駆出性）または逆流性regurgitant逆流性（regurgitant）regurgitant（逆流性）に分ける。
• 拡張期雑音diastolic murmur拡張期雑音（diastolic murmur）diastolic murmur（拡張期雑音）は僧帽弁mitral valve僧帽弁（mitral valve）mitral valve（僧帽弁）／三尖弁狭窄mitral/tricuspid stenosis三尖弁狭窄（mitral/tricuspid stenosis）mitral/tricuspid stenosis（三尖弁狭窄）または大動脈弁／肺動脈弁逆流aortic/pulmonary regurgitation肺動脈弁逆流（aortic/pulmonary regurgitation）aortic/pulmonary regurgitation（肺動脈弁逆流）で生じる。
• 連続性雑音continuous murmur連続性雑音（continuous murmur）continuous murmur（連続性雑音）は収縮期から拡張期まで途切れず、動脈管開存症patent ductus arteriosus動脈管開存症（patent ductus arteriosus）patent ductus arteriosus（動脈管開存症）や動静脈瘻arteriovenous fistula動静脈瘻（arteriovenous fistula）arteriovenous fistula（動静脈瘻）など、両時相phase時相（phase）phase（時相）を通じて圧較差pressure gradient圧較差（pressure gradient）pressure gradient（圧較差）が続く病態で生じる。心膜摩擦音pericardial friction rub心膜摩擦音（pericardial friction rub）pericardial friction rub（心膜摩擦音）は収縮期・拡張期の複数成分をもち得るが、血流による連続性雑音continuous murmur連続性雑音（continuous murmur）continuous murmur（連続性雑音）とは区別する。

拡張期心雑音の分類

拡張期雑音diastolic murmur拡張期雑音（diastolic murmur）diastolic murmur（拡張期雑音）はS2以降に始まり、S1以前またはS1で終わる。拡張期早期・中期・後期雑音に分けて評価する。

大動脈弁逆流（AR）

機序と経過

主な機序は弁尖破壊cusp destruction弁尖破壊（cusp destruction）cusp destruction（弁尖破壊）または弁輪拡張annular dilation弁輪拡張（annular dilation）annular dilation（弁輪拡張）である。逆流によるLV容量負荷volume overload容量負荷（volume overload）volume overload（容量負荷）に対し、LVは拡張末期容積end-diastolic volume, EDV拡張末期容積（end-diastolic volume, EDV）end-diastolic volume, EDV（拡張末期容積）と1回拍出量を増加させて心拍出量を維持する。しかし長期にはLV拡大、心筋細胞cardiomyocyte (cardiac myocyte)心筋細胞（cardiomyocyte (cardiac myocyte)）cardiomyocyte (cardiac myocyte)（心筋細胞）機能不全、遠心性LV肥大eccentric LV hypertrophy遠心性LV肥大（eccentric LV hypertrophy）eccentric LV hypertrophy（遠心性LV肥大）を経てLV不全と慢性心不全chronic heart failure慢性心不全（chronic heart failure）chronic heart failure（慢性心不全）へ進む。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cusp destruction'>弁尖破壊</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='annular dilation'>弁輪拡張</span>"] --> B["大動脈弁逆流（AR）"]
    B --> C["LV<span class='jp-term jp-term-diagram' title='volume overload'>容量負荷</span>・LVEDV増加"]
    C --> D["1回拍出量増加でCOを代償"]
    D --> E["LV拡大・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='eccentric hypertrophy'>遠心性肥大</span>"]
    E --> F["LV不全・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic heart failure'>慢性心不全</span>"]

• 慢性AR（Chronic AR）は進行が遅く、長年無症候のことがあるが、症状やLV機能不全が出現した後は予後が悪化する。
• 急性AR（Acute AR）ではLVが適応する時間がなく、急性肺水腫acute pulmonary edema急性肺水腫（acute pulmonary edema）acute pulmonary edema（急性肺水腫）を来して予後不良である。

原因

症状と診断

• 症状：呼吸困難、起座呼吸orthopnea起座呼吸（orthopnea）orthopnea（起座呼吸）、動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）、狭心症。
• 聴診auscultation聴診（auscultation）auscultation（聴診）：高調性high-pitched高調性（high-pitched）high-pitched（高調性）拡張期早期漸減tapering漸減（tapering）tapering（漸減）型雑音。右第2肋間または左胸骨縁で、座位前屈anteflexion前屈（anteflexion）anteflexion（前屈）・呼気時に最も聴きやすい。
• ECG：左軸偏位left axis deviation, LAD左軸偏位（left axis deviation, LAD）left axis deviation, LAD（左軸偏位）、LV肥大。
• 心エコー：カラードプラcolor Dopplerカラードプラ（color Doppler）color Doppler（カラードプラ）で逆流を描出し、大動脈二尖弁bicuspid aortic valve大動脈二尖弁（bicuspid aortic valve）bicuspid aortic valve（大動脈二尖弁）やLV拡大も評価する。

慢性重症ARの末梢拍動所見

慢性重症ARでは脈圧開大wide pulse pressure脈圧開大（wide pulse pressure）wide pulse pressure（脈圧開大）と過動性循環hyperdynamic circulation過動性循環（hyperdynamic circulation）hyperdynamic circulation（過動性循環）を背景に、Corrigan pulse（急峻steep (dose gradient)急峻（steep (dose gradient)）steep (dose gradient)（急峻）な立ち上がりupstroke立ち上がり（upstroke）upstroke（立ち上がり）と虚脱）、de Musset sign（頭部拍動）、Quincke sign（爪床nail bed爪床（nail bed）nail bed（爪床）毛細血管拍動）、Traube/Duroziez sign（大腿動脈femoral artery大腿動脈（femoral artery）femoral artery（大腿動脈）のピストル様銃声音pistol-shot soundピストル様銃声音（pistol-shot sound）pistol-shot sound（ピストル様銃声音）／往復性雑音to-and-fro murmur往復性雑音（to-and-fro murmur）to-and-fro murmur（往復性雑音））などを認め得る。これらは古典的補助所見であり、確定診断と重症度評価は心エコーで行う。

治療

症状、LV拡大、LV機能不全が介入適応で、外科的大動脈弁置換術surgical aortic valve replacement外科的大動脈弁置換術（surgical aortic valve replacement）surgical aortic valve replacement（外科的大動脈弁置換術）（治療の基本）または弁形成術valvuloplasty弁形成術（valvuloplasty）valvuloplasty（弁形成術）を行う²。ARそのものを治す特異的薬物療法はないが、高血圧合併例・手術不適応例・介入までの橋渡しでは、ループ利尿薬loop diureticsループ利尿薬（loop diuretics）loop diuretics（ループ利尿薬）（フロセミドfurosemideフロセミド（furosemide）furosemide（フロセミド））、血管拡張薬vasodilator血管拡張薬（vasodilator）vasodilator（血管拡張薬）、ACE阻害薬を用いる。β遮断薬は術後の有用性が明確でなく、ある登録研究ではむしろ主要心血管イベントmajor adverse cardiovascular events (MACE)主要心血管イベント（major adverse cardiovascular events (MACE)）major adverse cardiovascular events (MACE)（主要心血管イベント）増加との関連が報告されているため、一律には用いず慎重に適応を判断する³。

肺動脈弁逆流（PR）

PRはまれで、肺高血圧による弁輪拡張annular dilation弁輪拡張（annular dilation）annular dilation（弁輪拡張）（僧帽弁狭窄mitral stenosis僧帽弁狭窄（mitral stenosis）mitral stenosis（僧帽弁狭窄）に続発する場合を含む）、感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）、結合組織疾患、弁切開術／弁形成術valvuloplasty弁形成術（valvuloplasty）valvuloplasty（弁形成術）や肺動脈カテーテルpulmonary artery catheter, PAC肺動脈カテーテル（pulmonary artery catheter, PAC）pulmonary artery catheter, PAC（肺動脈カテーテル）後の医原性損傷、カルチノイドcarcinoid tumorカルチノイド（carcinoid tumor）carcinoid tumor（カルチノイド）によるセロトニン誘発性線維化で起こる。

• 症状：肺高血圧またはRV不全に伴う労作時呼吸困難effort dyspnea労作時呼吸困難（effort dyspnea）effort dyspnea（労作時呼吸困難）、倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感、末梢浮腫peripheral edema末梢浮腫（peripheral edema）peripheral edema（末梢浮腫）、腹痛。
• 聴診auscultation聴診（auscultation）auscultation（聴診）：左第2肋間の左胸骨縁で聴く拡張期早期吹鳴様漸減tapering漸減（tapering）tapering（漸減）型雑音。吸気で増強する。
• ECG：RV肥大、RBBB。
• CXR：肺動脈とRVの拡大。
• 心エコー：カラードプラcolor Dopplerカラードプラ（color Doppler）color Doppler（カラードプラ）で逆流を確認し、RV拡大／肥大と心室中隔の異常運動を評価する。
• 治療：RV不全には利尿薬、肺高血圧には原因治療を行い、重症右心不全では弁置換術valve replacement弁置換術（valve replacement）valve replacement（弁置換術）を検討する。

僧帽弁狭窄（MS）

狭窄は腱索chordae tendineae腱索（chordae tendineae）chordae tendineae（腱索）、弁尖valve leaflet弁尖（valve leaflet）valve leaflet（弁尖）、交連部commissure交連部（commissure）commissure（交連部）のいずれにも生じ得る。僧帽弁口面積mitral valve area僧帽弁口面積（mitral valve area）mitral valve area（僧帽弁口面積）低下によりLA圧とLA拡大が進み、後方には肺高血圧、心房内には血栓と心房細動が生じる。未治療では不可逆性Irreversibility不可逆性（Irreversibility）Irreversibility（不可逆性）肺高血圧からRV機能不全と低心拍出量へ進む。

原因と症状

• 最も典型的な原因は、*化膿レンサ球菌Streptococcus pyogenes化膿レンサ球菌（Streptococcus pyogenes）Streptococcus pyogenes（化膿レンサ球菌）*感染後のリウマチ熱rheumatic feverリウマチ熱（rheumatic fever）rheumatic fever（リウマチ熱）である。
• 非リウマチ性rheumaticリウマチ性（rheumatic）rheumatic（リウマチ性）原因には先天性弁変形と変性石灰化がある。
• 症状は呼吸困難、喀血（大量喀血massive hemoptysis大量喀血（massive hemoptysis）massive hemoptysis（大量喀血）は純血の喀出Expectoration喀出（Expectoration）Expectoration（喀出））、脳塞栓症である。
• 心房細動により左心耳left atrial appendage左心耳（left atrial appendage）left atrial appendage（左心耳）内に形成された血栓が遊離し、脳塞栓となる。

診断

• 病歴：リウマチ熱rheumatic feverリウマチ熱（rheumatic fever）rheumatic fever（リウマチ熱）の既往（先行する咽頭炎など）を確認する⁴。
• 身体所見：動静脈吻合arteriovenous anastomosis (AVA)動静脈吻合（arteriovenous anastomosis (AVA)）arteriovenous anastomosis (AVA)（動静脈吻合）と血管うっ滞により両上頬が暗赤色・チアノーゼ性になる僧帽弁顔貌mitral facies僧帽弁顔貌（mitral facies）mitral facies（僧帽弁顔貌）。
• 聴診auscultation聴診（auscultation）auscultation（聴診）：僧帽弁開放音opening snap僧帽弁開放音（opening snap）opening snap（僧帽弁開放音）に続く低調な拡張期中期ランブル様雑音。心尖部cardiac apex (apex of the heart)心尖部（cardiac apex (apex of the heart)）cardiac apex (apex of the heart)（心尖部）またはその内側で、左側臥位left lateral decubitus position左側臥位（left lateral decubitus position）left lateral decubitus position（左側臥位）・呼気時に聴取しやすく、洞調律sinus rhythm洞調律（sinus rhythm）sinus rhythm（洞調律）では前収縮期増強presystolic accentuation前収縮期増強（presystolic accentuation）presystolic accentuation（前収縮期増強）を伴い得る。肺高血圧に続発したPRによるグラハム・スティール雑音Graham Steell murmurグラハム・スティール雑音（Graham Steell murmur）Graham Steell murmur（グラハム・スティール雑音）を伴うことがある。
• ECG：心房細動、僧帽性P波P mitrale (mitral P wave)僧帽性P波（P mitrale (mitral P wave)）P mitrale (mitral P wave)（僧帽性P波）、RV肥大（右軸偏位right axis deviation, RAD右軸偏位（right axis deviation, RAD）right axis deviation, RAD（右軸偏位）、V1の高いR波）。
• CXR：比較的小さい心陰影cardiac silhouette心陰影（cardiac silhouette）cardiac silhouette（心陰影）、両心房拡大atrial enlargement心房拡大（atrial enlargement）atrial enlargement（心房拡大）、石灰化僧帽弁mitral valve僧帽弁（mitral valve）mitral valve（僧帽弁）、肺高血圧／肺水腫。
• 心エコー：診断確定に用いる。

治療

三尖弁狭窄（TS）

TSはMSと併存することが多い。原因はリウマチ熱rheumatic feverリウマチ熱（rheumatic fever）rheumatic fever（リウマチ熱）、先天性病変、カルチノイドcarcinoid tumorカルチノイド（carcinoid tumor）carcinoid tumor（カルチノイド）、ペースメーカーpacemakersペースメーカー（pacemakers）pacemakers（ペースメーカー）リード関連病変であり、倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感、食欲不振anorexia食欲不振（anorexia）anorexia（食欲不振）、末梢浮腫peripheral edema末梢浮腫（peripheral edema）peripheral edema（末梢浮腫）を来す。

• ECG：RA拡大を示すII誘導の尖鋭pointed尖鋭（pointed）pointed（尖鋭）高大P波。
• CXR：RA拡大。
• 心エコー：肥厚し可動制限した弁尖valve leaflet弁尖（valve leaflet）valve leaflet（弁尖）を確認し、連続波ドプラcontinuous-wave Doppler連続波ドプラ（continuous-wave Doppler）continuous-wave Doppler（連続波ドプラ）で弁通過圧較差pressure gradient圧較差（pressure gradient）pressure gradient（圧較差）上昇を診断する。
• 治療：塩分制限と利尿薬、外科的弁形成術valvuloplasty弁形成術（valvuloplasty）valvuloplasty（弁形成術）、弁置換術valve replacement弁置換術（valve replacement）valve replacement（弁置換術）、三尖弁tricuspid valve三尖弁（tricuspid valve）tricuspid valve（三尖弁）バルーン弁形成術balloon valvuloplastyバルーン弁形成術（balloon valvuloplasty）balloon valvuloplasty（バルーン弁形成術）。

⭐ TSを診断したら、頻繁に併存するMSを必ず検索する。

まとめ

• S3は心室容量負荷volume overload容量負荷（volume overload）volume overload（容量負荷）、S4は硬い心室への心房収縮atrial contraction心房収縮（atrial contraction）atrial contraction（心房収縮）を反映する。
• AR/PRは拡張期早期漸減tapering漸減（tapering）tapering（漸減）型、MS/TSは心室流入期の拡張期雑音diastolic murmur拡張期雑音（diastolic murmur）diastolic murmur（拡張期雑音）を示す。
• ARはLV容量負荷volume overload容量負荷（volume overload）volume overload（容量負荷）、MSはLA圧上昇から肺高血圧へ進む。
• 雑音の時相phase時相（phase）phase（時相）、形、最強点point of maximal intensity最強点（point of maximal intensity）point of maximal intensity（最強点）、放散、呼吸・体位による変化を組み合わせて病変を同定する。