慢性静脈不全の症状・身体診察・画像診断と治療

🧠 全体像：慢性静脈不全chronic venous insufficiency慢性静脈不全（chronic venous insufficiency）chronic venous insufficiency（慢性静脈不全）は弁・閉塞・筋ポンプmuscle pump筋ポンプ（muscle pump）muscle pump（筋ポンプ）の異常で静脈圧が持続し、浮腫から皮膚硬化・潰瘍へ進む病態である。

病因と病態

弁不全valvular insufficiency弁不全（valvular insufficiency）valvular insufficiency（弁不全）、血栓性閉塞thrombotic occlusion血栓性閉塞（thrombotic occlusion）thrombotic occlusion（血栓性閉塞）、リンパ性閉塞lymphatic obstructionリンパ性閉塞（lymphatic obstruction）lymphatic obstruction（リンパ性閉塞）、筋ポンプmuscle pump筋ポンプ（muscle pump）muscle pump（筋ポンプ）機能低下が微小循環を障害する。加齢、女性、長時間立位、肥満、喫煙、妊娠、血栓・四肢外傷歴もリスクとなる。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous valve incompetence'>静脈弁不全</span>"] --> B["静脈逆流・静脈圧亢進"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='superficial vein'>表在静脈</span>拡張 → 静脈瘤"]
  C --> D["蛋白・白血球の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extravasation'>血管外漏出</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='free radicals'>フリーラジカル</span>"]
  D --> E["毛細血管基底膜障害"]
  E --> F["浮腫＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myocardial oxygen supply'>酸素供給</span>低下"]
  F --> G["低酸素・炎症・萎縮"]
  G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous ulcer'>静脈性潰瘍</span>"]

臨床像

下肢・足関節ankle joint足関節（ankle joint）ankle joint（足関節）腫脹、疼痛、不快感、筋けいれんmuscle spasm筋けいれん（muscle spasm）muscle spasm（筋けいれん）（cramp）、瘙痒pruritus瘙痒（pruritus）pruritus（瘙痒）、しびれnumbnessしびれ（numbness）numbness（しびれ）感、感覚鈍麻hypesthesia (numbness)感覚鈍麻（hypesthesia (numbness)）hypesthesia (numbness)（感覚鈍麻）を訴える。赤血球分解由来のヘモジデリンhemosiderinヘモジデリン（hemosiderin）hemosiderin（ヘモジデリン）が真皮へ沈着し黄褐色〜赤褐色となる。浮腫、毛細血管拡張症telangiectasia毛細血管拡張症（telangiectasia）telangiectasia（毛細血管拡張症）、下腿皮膚・皮下の慢性炎症と線維化である脂肪皮膚硬化症lipodermatosclerosis脂肪皮膚硬化症（lipodermatosclerosis）lipodermatosclerosis（脂肪皮膚硬化症）、静脈性潰瘍venous ulcer静脈性潰瘍（venous ulcer）venous ulcer（静脈性潰瘍）を認める。重症度は臨床所見clinical signs臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見）（clinical；C）、病因（etiology；E）、解剖学的部位（anatomy；A）、病態生理（pathophysiology；P）の4要素からなるCEAPで分類する。

CEAP分類における臨床所見

CEAPはCだけでなく、病因（Ep：原発性、Es：続発性、Ec：先天性）、解剖（As：表在、Ad：深部、Ap：交通枝perforator交通枝（perforator）perforator（交通枝））、病態生理（Pr：逆流、Po：閉塞、Pr,o：両方）を組み合わせて記載する。たとえば「C6, Es, Ad, Pr,o」は活動性潰瘍を伴う続発性深部静脈deep vein深部静脈（deep vein）deep vein（深部静脈）逆流／閉塞を表す。C分類は視診inspection視診（inspection）inspection（視診）・身体所見に基づく臨床分類clinical types臨床分類（clinical types）clinical types（臨床分類）であり、画像所見への置換ではない。治療法はデュプレックス超音波color-flow duplex USデュプレックス超音波（color-flow duplex US）color-flow duplex US（デュプレックス超音波）で同定した逆流／閉塞の部位と潰瘍・全身状態から決める。¹

診断

トレンデレンブルグ試験Trendelenburg testトレンデレンブルグ試験（Trendelenburg test）Trendelenburg test（トレンデレンブルグ試験）は、仰臥位で挙上した下肢の表在静脈superficial vein表在静脈（superficial vein）superficial vein（表在静脈）（主に大伏在静脈great saphenous vein大伏在静脈（great saphenous vein）great saphenous vein（大伏在静脈））を駆血帯tourniquet駆血帯（tourniquet）tourniquet（駆血帯）で圧迫し、立位にする古典的身体診察physical examination身体診察（physical examination）physical examination（身体診察）である。現在は逆流・閉塞評価と介入前マッピングpre-intervention mapping介入前マッピング（pre-intervention mapping）pre-intervention mapping（介入前マッピング）の第一選択にデュプレックス超音波color-flow duplex USデュプレックス超音波（color-flow duplex US）color-flow duplex US（デュプレックス超音波）を用い、身体診察physical examination身体診察（physical examination）physical examination（身体診察）単独で逆流源を確定しない。¹

デュプレックス超音波color-flow duplex USデュプレックス超音波（color-flow duplex US）color-flow duplex US（デュプレックス超音波）は逆流・閉塞を検出し、介入前マッピングpre-intervention mapping介入前マッピング（pre-intervention mapping）pre-intervention mapping（介入前マッピング）にも用いる。MR静脈造影MR venographyMR静脈造影（MR venography）MR venography（MR静脈造影）は複雑例やUS不確定例confirmed確定例（confirmed）confirmed（確定例）で静脈解剖・逆流・閉塞を描出する。静脈プレチスモグラフィーvenous plethysmography静脈プレチスモグラフィー（venous plethysmography）venous plethysmography（静脈プレチスモグラフィー）は赤外線で静脈再充満時間venous refill time静脈再充満時間（venous refill time）venous refill time（静脈再充満時間）を非侵襲的に測定する。

治療

保存療法は圧迫療法compression therapy圧迫療法（compression therapy）compression therapy（圧迫療法）、運動、減量、長時間の立位・膝を曲げた座位の回避を基本とし、潰瘍例では創傷管理を併用する。用手的リンパドレナージmanual lymphatic drainage用手的リンパドレナージ（manual lymphatic drainage）manual lymphatic drainage（用手的リンパドレナージ）はリンパ浮腫lymphedemaリンパ浮腫（lymphedema）lymphedema（リンパ浮腫）などを併存する選択例で検討し、CVI全般の基本治療として一律に行わない。利尿薬は心不全など容量過剰を併存する場合に限って検討し、CVI自体に一律に行う治療とはしない。ペントキシフィリンpentoxifyllineペントキシフィリン（pentoxifylline）pentoxifylline（ペントキシフィリン）は特に静脈性潰瘍venous ulcer静脈性潰瘍（venous ulcer）venous ulcer（静脈性潰瘍）で圧迫療法compression therapy圧迫療法（compression therapy）compression therapy（圧迫療法）の補助として用いることがある。表在静脈superficial vein表在静脈（superficial vein）superficial vein（表在静脈）逆流を伴う症例では、病変に応じて血管内熱焼灼ablation焼灼（ablation）ablation（焼灼）、硬化療法sclerotherapy硬化療法（sclerotherapy）sclerotherapy（硬化療法）、または結紮・ストリッピングligation and stripping結紮・ストリッピング（ligation and stripping）ligation and stripping（結紮・ストリッピング）を行う。とくに静脈性潰瘍venous ulcer静脈性潰瘍（venous ulcer）venous ulcer（静脈性潰瘍）では、圧迫療法compression therapy圧迫療法（compression therapy）compression therapy（圧迫療法）に早期の表在逆流治療を加えると治癒を促進し得る。^{1 2}

まとめ

• CVIでは静脈圧亢進が浮腫、色素沈着、脂肪皮膚硬化症lipodermatosclerosis脂肪皮膚硬化症（lipodermatosclerosis）lipodermatosclerosis（脂肪皮膚硬化症）、潰瘍を生む。
• デュプレックス超音波color-flow duplex USデュプレックス超音波（color-flow duplex US）color-flow duplex US（デュプレックス超音波）が逆流・閉塞評価の中心で、複雑例はMRVを用いる。
• 圧迫療法compression therapy圧迫療法（compression therapy）compression therapy（圧迫療法）と生活介入を基本とし、重症例は熱焼灼術thermal ablation熱焼灼術（thermal ablation）thermal ablation（熱焼灼術）などで逆流源を処理する。