僧帽弁狭窄症と僧帽弁閉鎖不全症の診断

🧠 全体像：僧帽弁狭窄mitral stenosis僧帽弁狭窄（mitral stenosis）mitral stenosis（僧帽弁狭窄）（MS）は左房から左室への流入障害、僧帽弁逆流mitral regurgitation僧帽弁逆流（mitral regurgitation）mitral regurgitation（僧帽弁逆流）（MR）は収縮期に左室から左房へ戻る容量負荷volume overload容量負荷（volume overload）volume overload（容量負荷）である。

僧帽弁狭窄症

狭窄は腱索chordae tendineae腱索（chordae tendineae）chordae tendineae（腱索）、弁尖valve leaflet弁尖（valve leaflet）valve leaflet（弁尖）、交連部commissure交連部（commissure）commissure（交連部）に生じる。最重要原因は化膿レンサ球菌Streptococcus pyogenes化膿レンサ球菌（Streptococcus pyogenes）Streptococcus pyogenes（化膿レンサ球菌）感染後のリウマチ熱rheumatic feverリウマチ熱（rheumatic fever）rheumatic fever（リウマチ熱）で、ほかに先天性変形、変性石灰化がある。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mitral valve area'>僧帽弁口面積</span>低下"] --> B["LA圧上昇・LA拡大"]
    B --> C["肺高血圧"]
    B --> D["AF・LA血栓"]
    D --> E["全身性／脳塞栓症"]
    C --> F["RV機能障害"]
    F --> G["低心拍出量"]

症状は呼吸困難、喀血、脳塞栓症。僧帽弁顔貌mitral facies僧帽弁顔貌（mitral facies）mitral facies（僧帽弁顔貌）を認め得る。

軽症は食塩制限と経口利尿薬。AFにはβ遮断薬、カルシウム拮抗薬calcium channel blockersカルシウム拮抗薬（calcium channel blockers）calcium channel blockers（カルシウム拮抗薬）、ジゴキシンと抗凝固薬。臨床的に有意なMS（MVA ≤1.5 cm²）では、WilkinsスコアWilkins scoreWilkinsスコア（Wilkins score）Wilkins score（Wilkinsスコア）などで弁・弁下組織subvalvular apparatus弁下組織（subvalvular apparatus）subvalvular apparatus（弁下組織）の形態、MR、LA血栓を評価し、解剖学的に適していれば経皮的僧帽弁交連切開術percutaneous mitral commissurotomy経皮的僧帽弁交連切開術（percutaneous mitral commissurotomy）percutaneous mitral commissurotomy（経皮的僧帽弁交連切開術）、不適なら手術を検討する。無症候の重症リウマチ性MSrheumatic mitral stenosisリウマチ性MS（rheumatic mitral stenosis）rheumatic mitral stenosis（リウマチ性MS）では、PASP >50 mmHgや新規AFが介入の後押しとなるが、後方視研究ではAFよりPASPの方が予後指標として一貫しており、最適閾値は45 mmHg超という報告もある¹。

僧帽弁逆流症

器質性organic (disease)器質性（organic (disease)）organic (disease)（器質性）MR（organic MR）は解剖学的異常、機能性MR（functional MR）は主に心腔cardiac chamber心腔（cardiac chamber）cardiac chamber（心腔）・弁輪annulus弁輪（annulus）annulus（弁輪）変化に伴う機能的逆流として捉える。

急性MRは適応時間がなく急性肺水腫acute pulmonary edema急性肺水腫（acute pulmonary edema）acute pulmonary edema（急性肺水腫）と心原性ショックcardiogenic shock, CS心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック）へ進む。慢性MRでは前負荷増加からLV遠心性肥大eccentric hypertrophy遠心性肥大（eccentric hypertrophy）eccentric hypertrophy（遠心性肥大）／拡大が生じ、コンプライアンス低下reduced vascular complianceコンプライアンス低下（reduced vascular compliance）reduced vascular compliance（コンプライアンス低下）で後方性不全backward failure後方性不全（backward failure）backward failure（後方性不全）、収縮性contractility収縮性（contractility）contractility（収縮性）低下で前方性不全forward failure前方性不全（forward failure）forward failure（前方性不全）となり、やがて肺高血圧、RV不全へ進む。

急性／慢性MRの違いは、逆流ジェットregurgitant jet逆流ジェット（regurgitant jet）regurgitant jet（逆流ジェット）だけでなく「受け皿となるLAの大きさ・コンプライアンス」から理解する。

したがって、急性重症MRではLA/LV拡大が乏しくても重症を否定できない。

診断では心尖部cardiac apex (apex of the heart)心尖部（cardiac apex (apex of the heart)）cardiac apex (apex of the heart)（心尖部）の全収縮期一定型plateau一定型（plateau）plateau（一定型）雑音（左側臥位left lateral decubitus position左側臥位（left lateral decubitus position）left lateral decubitus position（左側臥位）、左腋窩へ放散）、ECGの左軸偏位left axis deviation, LAD左軸偏位（left axis deviation, LAD）left axis deviation, LAD（左軸偏位）／僧帽性P波P mitrale (mitral P wave)僧帽性P波（P mitrale (mitral P wave)）P mitrale (mitral P wave)（僧帽性P波）／AF、CXRのLA/LV拡大・肺水腫をみる。カラードプラcolor Dopplerカラードプラ（color Doppler）color Doppler（カラードプラ）でMRを定量しLVのサイズ・機能を、連続波ドプラcontinuous-wave Doppler連続波ドプラ（continuous-wave Doppler）continuous-wave Doppler（連続波ドプラ）で逆流速度とPAPを評価する。MR重症度は単一指標では評価しづらく、late-systolic MR、多発ジェット、偏心性ジェット、複雑な病変をもつ高齢者などでは過小・過大評価が生じやすいため、複数指標を整合させる評価が必要である²。

重症の一次性MR（primary MR）では、症候性ならLV機能にかかわらず介入を検討し、無症候でもLV収縮機能障害systolic dysfunction収縮機能障害（systolic dysfunction）systolic dysfunction（収縮機能障害）（LVEF ≤60%またはLV収縮末期end-systolic収縮末期（end-systolic）end-systolic（収縮末期）径［LVESD］≥40 mm）があれば手術適応となる。新規AFや安静時肺高血圧（肺動脈収縮期圧systolic pressure収縮期圧（systolic pressure）systolic pressure（収縮期圧） >50 mmHg）も早期介入early intervention早期介入（early intervention）early intervention（早期介入）を支持する。耐久性のある外科的形成術が可能なら置換術より形成術を優先し、手術リスクsurgical risk手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク）が高い症例では解剖学的適合性を評価して経カテーテル・エッジedgeエッジ（edge）edge（エッジ）ツーエッジedgeエッジ（edge）edge（エッジ）形成術（TEER、MitraClipなど）を検討する。

二次性MR（機能性MR）はまずGDMTの最適化を優先し、それでも症候が残り中等度高度以上なら、解剖学的に適格な症例でTEERを検討する。TEERの効果はMR重症度とLVリモデリングの釣り合いに依存し、著明なLVリモデリングがある例では単独介入の効果が下がる——RESHAPE-HF2試験は、従来のEROA閾値（≥0.40 cm²）より軽度のMRでも、LV拡大が著明でなければTEERがHF入院・QOLを改善しうることを示した³。長期AFやHFpEFheart failure with preserved ejection fractionHFpEF（heart failure with preserved ejection fraction）heart failure with preserved ejection fraction（HFpEF）に伴い左房拡大left atrial enlargement左房拡大（left atrial enlargement）left atrial enlargement（左房拡大）・弁輪拡大annular dilatation弁輪拡大（annular dilatation）annular dilatation（弁輪拡大）が主体でLV形態・機能が保たれるatrial secondary MRは、従来のLV中心の分類では捉えきれない別の表現型として認識されつつあり、リズムコントロールrhythm controlリズムコントロール（rhythm control）rhythm control（リズムコントロール）が左房逆リモデリングを介してMRを軽減しうる⁴。

まとめ

• MSではLA圧上昇から肺高血圧、AF、塞栓へ進む。
• MRでは急性／慢性で代償の有無が臨床像を決める。
• 雑音の時相phase時相（phase）phase（時相）と心エコー／ドプラ所見を左房・左室への負荷と結びつける。