リウマチ熱／リウマチ性心筋炎

🧠 全体像：リウマチ熱rheumatic feverリウマチ熱（rheumatic fever）rheumatic fever（リウマチ熱）の核心は「連鎖球菌streptococcal連鎖球菌（streptococcal）streptococcal（連鎖球菌）自体が心臓を攻撃するのではなく、宿主の抗体が連鎖球菌streptococcal連鎖球菌（streptococcal）streptococcal（連鎖球菌）抗原と心臓の糖タンパクを取り違える」という分子擬態molecular mimicry分子擬態（molecular mimicry）molecular mimicry（分子擬態）にある。この交差反応cross-reactivity交差反応（cross-reactivity）cross-reactivity（交差反応）が心内膜・心筋・心膜のすべてを侵す汎心炎pancarditis汎心炎（pancarditis）pancarditis（汎心炎）を起こし、繰り返す発作の器質化が最終的に僧帽弁mitral valve僧帽弁（mitral valve）mitral valve（僧帽弁）の「魚口状fish-mouth魚口状（fish-mouth）fish-mouth（魚口状）」狭窄という慢性像を作る。

概念

リウマチ熱rheumatic feverリウマチ熱（rheumatic fever）rheumatic fever（リウマチ熱） は、A群β溶血性連鎖球菌group A beta-hemolytic streptococcusA群β溶血性連鎖球菌（group A beta-hemolytic streptococcus）group A beta-hemolytic streptococcus（A群β溶血性連鎖球菌）（Streptococcus pyogenes）咽頭炎に続発する、免疫介在性immune-mediated免疫介在性（immune-mediated）immune-mediated（免疫介在性）・多臓器性の急性炎症acute inflammation急性炎症（acute inflammation）acute inflammation（急性炎症）性疾患。心病変は汎心炎pancarditis汎心炎（pancarditis）pancarditis（汎心炎）（心内膜・心筋・心膜）。

発生機序 — 分子擬態

連鎖球菌streptococcal連鎖球菌（streptococcal）streptococcal（連鎖球菌）性咽頭炎（細菌は扁桃にとどまる）→ 連鎖球菌streptococcal連鎖球菌（streptococcal）streptococcal（連鎖球菌）抗原が循環に入る → 宿主抗体が心臓・関節・皮膚などの糖タンパクと交差反応cross-reactivity交差反応（cross-reactivity）cross-reactivity（交差反応）（分子擬態molecular mimicry分子擬態（molecular mimicry）molecular mimicry（分子擬態）・molecular mimicry）→ 自己免疫的攻撃 → 汎心炎pancarditis汎心炎（pancarditis）pancarditis（汎心炎）、関節炎、血管炎、糸球体腎炎。II型過敏型反応。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='group A beta-hemolytic streptococcus'>A群β溶血性連鎖球菌</span>咽頭炎"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='streptococcal'>連鎖球菌</span>抗原が循環に入る"]
    B --> C["宿主抗体が心臓・関節・皮膚の糖タンパクと<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cross-reactivity'>交差反応</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='molecular mimicry'>分子擬態</span>）"]
    C --> D["自己免疫的攻撃（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='type II hypersensitivity reaction'>II型過敏反応</span>）"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pancarditis'>汎心炎</span>・関節炎・血管炎・糸球体腎炎"]
    E --> F["慢性化：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='leaflet thickening'>弁尖の肥厚</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Commissure'>交連</span>の癒合"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mitral stenosis'>僧帽弁狭窄</span>（「<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fish-mouth'>魚口状</span>・ボタン穴状」）"]

急性リウマチ性心疾患

• Aschoff小体Aschoff bodyAschoff小体（Aschoff body）Aschoff body（Aschoff小体） — 病理特徴的な肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）腫：中心の線維素様壊死Fibrinoid necrosis線維素様壊死（Fibrinoid necrosis）Fibrinoid necrosis（線維素様壊死）をリンパ球・形質細胞・膨れた活性化マクロファージ ＝ Anitschkow細胞Anitschkow cellAnitschkow細胞（Anitschkow cell）Anitschkow cell（Anitschkow細胞）（「毛虫細胞」）が取り囲む。3層すべてにみられる → 汎心炎pancarditis汎心炎（pancarditis）pancarditis（汎心炎）。
• 心内膜： 弁の閉鎖線coaptation line閉鎖線（coaptation line）coaptation line（閉鎖線）に沿った小さな疣贅（Ig＋フィブリン）。
• 心筋： Aschoff小体Aschoff bodyAschoff小体（Aschoff body）Aschoff body（Aschoff小体）。
• 心膜： 線維素性Fibrinous線維素性（Fibrinous）Fibrinous（線維素性）（「バターを塗ったパン」状）心膜炎pericarditis心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎）。
• 他臓器： 大関節の遊走性多関節炎Migratory polyarthritis遊走性多関節炎（Migratory polyarthritis）Migratory polyarthritis（遊走性多関節炎）、溶連菌感染後糸球体腎炎poststreptococcal glomerulonephritis, PSGN溶連菌感染後糸球体腎炎（poststreptococcal glomerulonephritis, PSGN）poststreptococcal glomerulonephritis, PSGN（溶連菌感染後糸球体腎炎）、血管炎。

慢性リウマチ性心疾患

• 器質化・瘢痕化scarring瘢痕化（scarring）scarring（瘢痕化） → 弁尖の肥厚leaflet thickening弁尖の肥厚（leaflet thickening）leaflet thickening（弁尖の肥厚）、交連Commissure交連（Commissure）Commissure（交連）の癒合、腱索chordae tendineae腱索（chordae tendineae）chordae tendineae（腱索）の肥厚・癒合 → 「魚口状fish-mouth魚口状（fish-mouth）fish-mouth（魚口状）・ボタン穴状」僧帽弁狭窄mitral stenosis僧帽弁狭窄（mitral stenosis）mitral stenosis（僧帽弁狭窄）（僧帽弁mitral valve僧帽弁（mitral valve）mitral valve（僧帽弁）が最も侵される）。
• 結果：左房拡大left atrial enlargement左房拡大（left atrial enlargement）left atrial enlargement（左房拡大） → 壁在血栓mural thrombus壁在血栓（mural thrombus）mural thrombus（壁在血栓）、右室肥大right ventricular hypertrophy右室肥大（right ventricular hypertrophy）right ventricular hypertrophy（右室肥大）、感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）の高リスク。

臨床像と診断

• 咽頭炎の1〜6週後に発症、好発年齢は5〜15歳。
• 改訂JONES基準revised Jones criteria改訂JONES基準（revised Jones criteria）revised Jones criteria（改訂JONES基準）（2015年AHA改訂版）：先行溶連菌hemolytic streptococcus溶連菌（hemolytic streptococcus）hemolytic streptococcus（溶連菌）感染の証拠（ASO抗体価antistreptolysin O titerASO抗体価（antistreptolysin O titer）antistreptolysin O titer（ASO抗体価）上昇、咽頭培養throat culture咽頭培養（throat culture）throat culture（咽頭培養）陽性、迅速抗原検査rapid antigen detection test, RADT迅速抗原検査（rapid antigen detection test, RADT）rapid antigen detection test, RADT（迅速抗原検査）陽性のいずれか）が原則必須（Sydenham舞踏病Sydenham choreaSydenham舞踏病（Sydenham chorea）Sydenham chorea（Sydenham舞踏病）単独例、緩徐発症の潜在性心炎subclinical carditis潜在性心炎（subclinical carditis）subclinical carditis（潜在性心炎）は例外）。初発は大基準major criteria大基準（major criteria）major criteria（大基準）2つ、または大基準major criteria大基準（major criteria）major criteria（大基準）1つ＋小基準minor criteria小基準（minor criteria）minor criteria（小基準）2つで診断。
  • Joints（関節炎）、O ＝ ♥ 心炎carditis心炎（carditis）carditis（心炎）、Nodules（皮下結節）、Erythema marginatum（辺縁性紅斑erythema marginatum辺縁性紅斑（erythema marginatum）erythema marginatum（辺縁性紅斑））、Sydenham舞踏病chorea (disease)舞踏病（chorea (disease)）chorea (disease)（舞踏病）。
  • ⭐ リスク層別化risk stratificationリスク層別化（risk stratification）risk stratification（リスク層別化）（低リスク人口 vs 中～高リスク人口）：低リスクは学齢期小児のRF発症率≦2/10万人・年、または全年齢のRHD有病率prevalence有病率（prevalence）prevalence（有病率）≦1/1000人・年の集団。
    • 心炎carditis心炎（carditis）carditis（心炎）：両群とも臨床的心炎carditis心炎（carditis）carditis（心炎）に加え、心エコー・ドプラ所見のみの潜在性心炎subclinical carditis潜在性心炎（subclinical carditis）subclinical carditis（潜在性心炎）も大基準major criteria大基準（major criteria）major criteria（大基準）に含める（低リスク人口でも）。
    • 関節炎：低リスク人口は多関節炎polyarthritis多関節炎（polyarthritis）polyarthritis（多関節炎）のみが大基準major criteria大基準（major criteria）major criteria（大基準）。中～高リスク人口は多関節炎polyarthritis多関節炎（polyarthritis）polyarthritis（多関節炎）に加え単関節炎monoarthritis単関節炎（monoarthritis）monoarthritis（単関節炎）も大基準major criteria大基準（major criteria）major criteria（大基準）になりうる（他疾患除外後）、多関節痛polyarthralgia多関節痛（polyarthralgia）polyarthralgia（多関節痛）は小基準minor criteria小基準（minor criteria）minor criteria（小基準）ではなく大基準major criteria大基準（major criteria）major criteria（大基準）として扱ってよい。
    • 小基準minor criteria小基準（minor criteria）minor criteria（小基準）の発熱閾値：低リスク人口は38.5℃以上、中～高リスク人口は38℃以上。
    • 小基準minor criteria小基準（minor criteria）minor criteria（小基準）のESR閾値：低リスク人口は初回1時間値60mm以上、中～高リスク人口は30mm以上（いずれもCRP 3.0mg/dL以上でも可）。
    • 低リスク人口の関節痛（多関節痛polyarthralgia多関節痛（polyarthralgia）polyarthralgia（多関節痛））は小基準minor criteria小基準（minor criteria）minor criteria（小基準）のまま。

💡 ポイント： RF ＝ 溶連菌感染後Post-streptococcal溶連菌感染後（Post-streptococcal）Post-streptococcal（溶連菌感染後）の分子擬態molecular mimicry分子擬態（molecular mimicry）molecular mimicry（分子擬態） → 汎心炎pancarditis汎心炎（pancarditis）pancarditis（汎心炎）。Aschoff小体Aschoff bodyAschoff小体（Aschoff body）Aschoff body（Aschoff小体）＋Anitschkow細胞Anitschkow cellAnitschkow細胞（Anitschkow cell）Anitschkow cell（Anitschkow細胞）が病理特徴的、心内膜の疣贅。慢性化 → 僧帽弁狭窄mitral stenosis僧帽弁狭窄（mitral stenosis）mitral stenosis（僧帽弁狭窄）（「魚口状fish-mouth魚口状（fish-mouth）fish-mouth（魚口状）」）。JONES基準で診断（Joints、♥、Nodules、辺縁性紅斑erythema marginatum辺縁性紅斑（erythema marginatum）erythema marginatum（辺縁性紅斑）、Sydenham舞踏病Sydenham choreaSydenham舞踏病（Sydenham chorea）Sydenham chorea（Sydenham舞踏病））するが、2015年改訂により心エコーでの潜在性心炎subclinical carditis潜在性心炎（subclinical carditis）subclinical carditis（潜在性心炎）が大基準major criteria大基準（major criteria）major criteria（大基準）に加わり、集団のリスク（低リスク／中～高リスク）によって関節炎・発熱・ESRの基準値baseline / reference value基準値（baseline / reference value）baseline / reference value（基準値）が変わる点が旧来の一律基準との違い。咽頭炎の1〜6週後、5〜15歳。

まとめ

• リウマチ熱rheumatic feverリウマチ熱（rheumatic fever）rheumatic fever（リウマチ熱）はA群β溶血性連鎖球菌group A beta-hemolytic streptococcusA群β溶血性連鎖球菌（group A beta-hemolytic streptococcus）group A beta-hemolytic streptococcus（A群β溶血性連鎖球菌）咽頭炎に続発する免疫介在性immune-mediated免疫介在性（immune-mediated）immune-mediated（免疫介在性）の全身性炎症Systemic Inflammation全身性炎症（Systemic Inflammation）Systemic Inflammation（全身性炎症）疾患で、連鎖球菌streptococcal連鎖球菌（streptococcal）streptococcal（連鎖球菌）抗原と心臓・関節・皮膚の糖タンパクとの分子擬態molecular mimicry分子擬態（molecular mimicry）molecular mimicry（分子擬態）（交差反応cross-reactivity交差反応（cross-reactivity）cross-reactivity（交差反応））が機序の中心。
• 急性期の病理学的特徴はAschoff小体Aschoff bodyAschoff小体（Aschoff body）Aschoff body（Aschoff小体）（中心の線維素様壊死Fibrinoid necrosis線維素様壊死（Fibrinoid necrosis）Fibrinoid necrosis（線維素様壊死）をAnitschkow細胞Anitschkow cellAnitschkow細胞（Anitschkow cell）Anitschkow cell（Anitschkow細胞）が取り囲む肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）腫）で、心内膜・心筋・心膜のすべてを侵す汎心炎pancarditis汎心炎（pancarditis）pancarditis（汎心炎）を起こす。
• 慢性リウマチ性心疾患chronic rheumatic heart disease慢性リウマチ性心疾患（chronic rheumatic heart disease）chronic rheumatic heart disease（慢性リウマチ性心疾患）は弁尖の肥厚leaflet thickening弁尖の肥厚（leaflet thickening）leaflet thickening（弁尖の肥厚）・交連Commissure交連（Commissure）Commissure（交連）の癒合により「魚口状fish-mouth魚口状（fish-mouth）fish-mouth（魚口状）・ボタン穴状」の僧帽弁狭窄mitral stenosis僧帽弁狭窄（mitral stenosis）mitral stenosis（僧帽弁狭窄）を来し、感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）の高リスクとなる。
• 診断は改訂JONES基準revised Jones criteria改訂JONES基準（revised Jones criteria）revised Jones criteria（改訂JONES基準）（2015年AHA改訂版）で、先行溶連菌hemolytic streptococcus溶連菌（hemolytic streptococcus）hemolytic streptococcus（溶連菌）感染の証拠が原則必須、心エコーでの潜在性心炎subclinical carditis潜在性心炎（subclinical carditis）subclinical carditis（潜在性心炎）が大基準major criteria大基準（major criteria）major criteria（大基準）に追加され、関節炎・発熱・ESRの基準値baseline / reference value基準値（baseline / reference value）baseline / reference value（基準値）は対象集団study population対象集団（study population）study population（対象集団）のリスクで層別化される。
• 好発は5〜15歳、咽頭炎の1〜6週後に発症する。