ST上昇型急性冠症候群II：治療

🧠 全体像：STEMIでは診断後ただちに抗血栓・抗虚血治療を始め、一次PCIprimary PCI一次PCI（primary PCI）primary PCI（一次PCI）（primary PCI）を最優先し、時間内に実施できなければ血栓溶解療法thrombolytic therapy血栓溶解療法（thrombolytic therapy）thrombolytic therapy（血栓溶解療法）を検討する。

初期治療

典型的胸痛とST上昇で迅速に診断し、発症からの時間を確認する。MONA/BASCは古典的な記憶法であり、全薬剤を一律には投与しない。アセチルサリチル酸acetylsalicylic acidアセチルサリチル酸（acetylsalicylic acid）acetylsalicylic acid（アセチルサリチル酸）に加えるP2Y12阻害薬P2Y12 inhibitorP2Y12阻害薬（P2Y12 inhibitor）P2Y12 inhibitor（P2Y12阻害薬）と用量は再灌流法・年齢・出血リスクに応じて選ぶ。PCI施行例では一般にプラスグレルprasugrelプラスグレル（prasugrel）prasugrel（プラスグレル）またはチカグレロルticagrelorチカグレロル（ticagrelor）ticagrelor（チカグレロル）をクロピドグレルclopidogrelクロピドグレル（clopidogrel）clopidogrel（クロピドグレル）より優先するが、禁忌・出血リスクや減量戦略を含め個別化する。^{1 2} 酸素は低酸素血症、モルヒネは難治性疼痛、ニトログリセリンglyceryl trinitrateニトログリセリン（glyceryl trinitrate）glyceryl trinitrate（ニトログリセリン）は血圧と禁忌を確認した場合に用いる。

再灌流戦略

flowchart TD
  A["STEMI診断・発症時刻と禁忌を確認"] --> B{"診断から120分以内にPCIで再灌流可能"}
  B -->|"はい"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary PCI'>一次PCI</span>"]
  B -->|"いいえ・発症12時間以内・禁忌なし"| D["直ちに<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombolytic therapy'>血栓溶解療法</span>＋PCI施設へ搬送"]
  D --> E{"再灌流成功"}
  E -->|"不成功・再虚血・不安定"| F["緊急<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rescue PCI'>救済的PCI</span>（rescue PCI）"]
  E -->|"成功"| G["早期<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coronary angiography'>冠動脈造影</span>・PCI"]

一次PCIprimary PCI一次PCI（primary PCI）primary PCI（一次PCI）は適時に実施できるSTEMIで第一選択の再血行再建revascularization再血行再建（revascularization）revascularization（再血行再建）である。120分以内のPCI再灌流が見込めず、発症早期で禁忌がない場合は血栓溶解療法thrombolytic therapy血栓溶解療法（thrombolytic therapy）thrombolytic therapy（血栓溶解療法）を速やかに行い、同時にPCI施設へ搬送する。¹血栓溶解療法thrombolytic therapy血栓溶解療法（thrombolytic therapy）thrombolytic therapy（血栓溶解療法）後も治療は完了ではなく、ST上昇の十分な改善がない、胸痛が持続する、血行動態・電気的に不安定なら緊急救済的PCIrescue PCI救済的PCI（rescue PCI）rescue PCI（救済的PCI）を行う。再灌流に成功しても早期の冠動脈造影coronary angiography冠動脈造影（coronary angiography）coronary angiography（冠動脈造影）と必要なPCIを予定する。これが薬物侵襲的戦略pharmaco-invasive strategy薬物侵襲的戦略（pharmaco-invasive strategy）pharmaco-invasive strategy（薬物侵襲的戦略）である。

⚠️ 新規または推定新規LBBBだけではSTEMIや血栓溶解の適応を確定しない。臨床像、過去ECG、Sgarbossa基準、緊急画像・冠動脈造影coronary angiography冠動脈造影（coronary angiography）coronary angiography（冠動脈造影）を統合する。大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）を疑う患者への血栓溶解は危険である。

再灌流後の治療

• 血行動態と穿刺部が安定すれば早期離床early mobilization早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床）・心臓リハビリテーションcardiac rehabilitation心臓リハビリテーション（cardiac rehabilitation）cardiac rehabilitation（心臓リハビリテーション）を進める。
• ECG、尿素窒素urea nitrogen (BUN)尿素窒素（urea nitrogen (BUN)）urea nitrogen (BUN)（尿素窒素）・電解質（urea・electrolyte）、心筋バイオマーカーcardiac biomarkers心筋バイオマーカー（cardiac biomarkers）cardiac biomarkers（心筋バイオマーカー）は症状と臨床経過に応じて反復する。
• 再灌流法と出血リスクに応じたDAPTおよび急性期抗凝固。ワルファリンなどの長期経口抗凝固はAF、左室血栓left ventricular thrombus左室血栓（left ventricular thrombus）left ventricular thrombus（左室血栓）、機械弁mechanical valve機械弁（mechanical valve）mechanical valve（機械弁）など別の適応がある場合に限る。
• β遮断薬、ACE阻害薬、スタチンによる二次予防secondary prevention二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防）。

まとめ

• STEMIでは一次PCIprimary PCI一次PCI（primary PCI）primary PCI（一次PCI）を最優先する。
• PCI再灌流が120分以内にできず適応・禁忌を満たせば血栓溶解療法thrombolytic therapy血栓溶解療法（thrombolytic therapy）thrombolytic therapy（血栓溶解療法）を行い、PCI施設へ搬送する。
• 血栓溶解療法thrombolytic therapy血栓溶解療法（thrombolytic therapy）thrombolytic therapy（血栓溶解療法）不成功なら救済的PCIrescue PCI救済的PCI（rescue PCI）rescue PCI（救済的PCI）、成功後も早期冠動脈造影coronary angiography冠動脈造影（coronary angiography）coronary angiography（冠動脈造影）を行う。
• 急性期後も抗血栓療法と心血管保護薬を継続する。