虚血性心疾患の臨床像と評価

🧠 全体像：虚血性心疾患ischemic heart disease (IHD)虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)）ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患）は心筋の酸素供給myocardial oxygen supply酸素供給（myocardial oxygen supply）myocardial oxygen supply（酸素供給）が需要を満たせない状態で、安定プラークの無症候期からプラーク不安定化によるACS・突然死まで連続する。

病型の連続性

IHDの最多原因は冠動脈硬化coronary atherosclerosis冠動脈硬化（coronary atherosclerosis）coronary atherosclerosis（冠動脈硬化）によるCADである。

IHDの臨床像は胸痛だけではなく、次のように広がる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ischemic heart disease (IHD)'>虚血性心疾患</span>"] --> B["無症候性／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='silent ischemia'>無症候性虚血</span>"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stable angina'>安定狭心症</span>"]
    A --> D["虚血性心不全／心筋症"]
    A --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conduction disturbance'>伝導障害</span>・不整脈"]
    A --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute coronary syndrome, ACS'>急性冠症候群</span>"]
    A --> G["突然死"]
    F --> H["NSTE-ACS"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unstable angina'>不安定狭心症</span>"]
    H --> J["NSTEMI"]
    F --> K["STEMI"]

ACSの枝は来院時presentation来院時（presentation）presentation（来院時）のECGと心筋障害マーカーmyocardial injury marker心筋障害マーカー（myocardial injury marker）myocardial injury marker（心筋障害マーカー）でさらに分かれる。NSTE-ACSnon-ST-elevation acute coronary syndromeNSTE-ACS（non-ST-elevation acute coronary syndrome）non-ST-elevation acute coronary syndrome（NSTE-ACS）のうちトロポニンtroponinトロポニン（troponin）troponin（トロポニン）上昇を伴えばNSTEMInon-ST-elevation myocardial infarctionNSTEMI（non-ST-elevation myocardial infarction）non-ST-elevation myocardial infarction（NSTEMI）、伴わなければ不安定狭心症unstable angina不安定狭心症（unstable angina）unstable angina（不安定狭心症）であり、STEMIは持続性ST上昇を伴う急性MIとして扱う。

脂肪線条fatty streak脂肪線条（fatty streak）fatty streak（脂肪線条）は若年から出現し、固定性狭窄fixed stenosis固定性狭窄（fixed stenosis）fixed stenosis（固定性狭窄）があっても無症候の期間が長いことがある。一方、狭窄率だけではプラーク不安定化や急性血栓を予測できず、非高度狭窄high-grade stenosis高度狭窄（high-grade stenosis）high-grade stenosis（高度狭窄）からもACSを発症し得る。

flowchart TD
    A["冠動脈<span class='jp-term jp-term-diagram' title='plaque formation'>プラーク形成</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fixed stenosis'>固定性狭窄</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='supply-demand mismatch'>需要供給不均衡</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stable angina'>安定狭心症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='silent ischemia'>無症候性虚血</span>"]
    A --> E["プラーク不安定化・破綻"]
    E --> F["急性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombus formation'>血栓形成</span>"]
    F --> G["UA・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-ST-elevation myocardial infarction'>NSTEMI</span>・STEMI・SCD"]

臨床像と評価

• 無症候または無症候性MI（silent MI）
• 顎、肩、上肢へ放散する狭心痛angina狭心痛（angina）angina（狭心痛）、異常感覚paresthesia異常感覚（paresthesia）paresthesia（異常感覚）
• 呼吸困難、不安、舌下ニトログリセリンglyceryl trinitrateニトログリセリン（glyceryl trinitrate）glyceryl trinitrate（ニトログリセリン）への反応
• 虚血性ECG変化、不整脈、突然死
• 負荷試験challenge test負荷試験（challenge test）challenge test（負荷試験）での狭心痛angina狭心痛（angina）angina（狭心痛）とST低下（運動負荷心電図exercise stress ECG運動負荷心電図（exercise stress ECG）exercise stress ECG（運動負荷心電図）の診断能には限界があり、現在はCCTAや負荷画像検査が優先されることが多い¹²）

評価は家族歴・既往歴、身体診察physical examination身体診察（physical examination）physical examination（身体診察）、脂質異常症dyslipidemia脂質異常症（dyslipidemia）dyslipidemia（脂質異常症）、DM、貧血、甲状腺機能亢進症などのリスク因子から始める。安静時ECGと心エコーで初期評価を行い、臨床的にCADを除外できなければCCTAや負荷画像検査（心エコー／核医学／MRI）などの非侵襲的検査を優先し、ホルター心電図Holter (ambulatory) ECGホルター心電図（Holter (ambulatory) ECG）Holter (ambulatory) ECG（ホルター心電図）やCXRを補助的に用いる³¹。侵襲的冠動脈造影coronary angiography冠動脈造影（coronary angiography）coronary angiography（冠動脈造影）は高リスク例や非侵襲検査で治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）決定が必要な場合に行い、狭窄の生理学的意義はFFRなどで追加評価する。PCIは適応があれば治療として行う⁴。

心臓症候群X

狭心痛angina狭心痛（angina）angina（狭心痛）と心筋虚血myocardial ischemia心筋虚血（myocardial ischemia）myocardial ischemia（心筋虚血）の客観的objective客観的（objective）objective（客観的）所見があるが、閉塞性の心外膜冠動脈疾患epicardial CAD心外膜冠動脈疾患（epicardial CAD）epicardial CAD（心外膜冠動脈疾患）を認めない病態は、現在は微小血管狭心症microvascular angina微小血管狭心症（microvascular angina）microvascular angina（微小血管狭心症）や血管攣縮性機序vasospastic mechanism血管攣縮性機序（vasospastic mechanism）vasospastic mechanism（血管攣縮性機序）を含むANOCA/INOCAとして評価する。女性に多く、CCTA後も症状が続く場合は機能評価を追加して病型を検討する。運動負荷心電図exercise stress ECG運動負荷心電図（exercise stress ECG）exercise stress ECG（運動負荷心電図）はANOCA/INOCAでは診断確定というよりrule-out目的で用いられることが多い²。

無症候性虚血・梗塞

高齢、DM、心臓自律神経障害cardiac autonomic dysfunction心臓自律神経障害（cardiac autonomic dysfunction）cardiac autonomic dysfunction（心臓自律神経障害）に加え、長期罹病、血糖コントロールglycemic control血糖コントロール（glycemic control）glycemic control（血糖コントロール）不良、高血圧、多数の心血管リスク因子で生じやすい⁵⁶。典型的胸痛なしに虚血／梗塞が起きる。

総虚血負荷total ischemic burden総虚血負荷（total ischemic burden）total ischemic burden（総虚血負荷）は無症候性虚血silent ischemia無症候性虚血（silent ischemia）silent ischemia（無症候性虚血）＋狭心痛angina狭心痛（angina）angina（狭心痛）エピソードの総和field potential総和（field potential）field potential（総和）。機序としては、とくに糖尿病に伴う心臓自律神経障害cardiac autonomic dysfunction心臓自律神経障害（cardiac autonomic dysfunction）cardiac autonomic dysfunction（心臓自律神経障害）の関与が示唆される⁷⁸⁵。ホルター心電図Holter (ambulatory) ECGホルター心電図（Holter (ambulatory) ECG）Holter (ambulatory) ECG（ホルター心電図）で確認し、胸痛がなくても前失神presyncope前失神（presyncope）presyncope（前失神）／失神、肺水腫、心窩部痛epigastric pain心窩部痛（epigastric pain）epigastric pain（心窩部痛）、悪心・嘔吐、術後低血圧、乏尿、脳卒中／TIAに注意する。治療は症候性IHDと同様である。

まとめ

• IHDは冠血流coronary blood flow冠血流（coronary blood flow）coronary blood flow（冠血流）供給と心筋需要の不均衡である。
• 安定性は症状の有無でなくプラークの性状と急性血栓形成thrombus formation血栓形成（thrombus formation）thrombus formation（血栓形成）で決まる。
• 無症候性虚血silent ischemia無症候性虚血（silent ischemia）silent ischemia（無症候性虚血）ではホルター心電図Holter (ambulatory) ECGホルター心電図（Holter (ambulatory) ECG）Holter (ambulatory) ECG（ホルター心電図）や非典型症状atypical symptoms非典型症状（atypical symptoms）atypical symptoms（非典型症状）に注意するが、ホルター単独での除外はできず、必要に応じて負荷検査や画像検査を追加する⁹¹⁰。胸痛がないことを低リスクと誤認しない。