Pathophysiology · 1-3

心不全の原因と症状

Heart failure: causes and symptoms

応用トピック: 急性右心不全・左心不全の病態・診断・治療急性心不全・心原性ショック―病因、症状、診断慢性心不全―病因、症状、診断心不全妊娠と心血管疾患
疾患: 左室拡張機能障害慢性心不全
症状: 肝頸静脈逆流発作性夜間呼吸困難夜間多尿
検査値: 左室駆出率
画像所見: 左房径

🧠 心不全は「ポンプの故障」だが、症状は故障の“向き”で決まる。 前に送れない（forward）なら灌流不足、後ろに溜まる（backward）ならうっ血。左心の後方うっ血は肺に、右心の後方うっ血は全身静脈に出る。

心不全とは

心ポンプ機能cardiac pump function心ポンプ機能（cardiac pump function）cardiac pump function（心ポンプ機能）が進行性に低下する 臨床症候群clinical syndrome臨床症候群（clinical syndrome）clinical syndrome（臨床症候群）。全身・臓器・細胞レベルCellular細胞レベル（Cellular）Cellular（細胞レベル）の変化を起こし、最終的に心筋細胞cardiomyocyte (cardiac myocyte)心筋細胞（cardiomyocyte (cardiac myocyte)）cardiomyocyte (cardiac myocyte)（心筋細胞）の喪失と不整脈で死に至る。高齢化で有病率prevalence有病率（prevalence）prevalence（有病率）↑。

分類

「向き」で覚えるのが要点：

flowchart TD
  HF["心不全"] --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='forward failure'>前方不全</span>：前に送れない<br>→ 全身灌流↓（チアノーゼ・易疲労・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nocturnal polyuria'>夜間多尿</span>）"]
  HF --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='backward failure'>後方不全</span>：静脈血を捌けない → うっ血（congestion）"]
  B --> L["左心 → 肺うっ血（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rales'>ラ音</span>・呼吸困難（dyspnea）・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='orthopnea'>起座呼吸</span>（orthopnea）・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='paroxysmal nocturnal dyspnea'>発作性夜間呼吸困難</span>（PND））"]
  B --> R["右心 → 体<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous stasis'>静脈うっ血</span>（浮腫・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatomegaly'>肝腫大</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='jugular venous distension'>頸静脈怒張</span>（jugular venous distension））"]

その他の軸：

急性／慢性（発症速度；急性の例は心筋梗塞（MI））。
駆出率ejection fraction駆出率（ejection fraction）ejection fraction（駆出率）（EF）による機能分類functional classification機能分類（functional classification）functional classification（機能分類）（EF = 一回拍出量stroke volume一回拍出量（stroke volume）stroke volume（一回拍出量）（SV）/拡張終期容積end-diastolic volume (EDV)拡張終期容積（end-diastolic volume (EDV)）end-diastolic volume (EDV)（拡張終期容積）、正常 55–75%）:
- 拡張機能障害diastolic dysfunction拡張機能障害（diastolic dysfunction）diastolic dysfunction（拡張機能障害） = EF 35–50%（駆出率保持型心不全heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF)駆出率保持型心不全（heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF)）heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF)（駆出率保持型心不全））
- 収縮機能障害systolic dysfunction収縮機能障害（systolic dysfunction）systolic dysfunction（収縮機能障害） = EF <35%（駆出率低下型心不全heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF)駆出率低下型心不全（heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF)）heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF)（駆出率低下型心不全））
左心／右心。うっ血性心不全congestive heart failure (CHF)うっ血性心不全（congestive heart failure (CHF)）congestive heart failure (CHF)（うっ血性心不全） = 背後の血を捌けずうっ血。

部位別の症状

タイプ	機序と症状
左心性・後方性backward後方性（backward）backward（後方性）	左房（LA）＋肺うっ血 → 肺水腫：ラ音・呼吸困難・起座呼吸orthopnea起座呼吸（orthopnea）orthopnea（起座呼吸）・発作性夜間呼吸困難paroxysmal nocturnal dyspnea発作性夜間呼吸困難（paroxysmal nocturnal dyspnea）paroxysmal nocturnal dyspnea（発作性夜間呼吸困難）
左心性・前方性	脱力・易疲労（O₂供給↓）・夜間多尿nocturnal polyuria夜間多尿（nocturnal polyuria）nocturnal polyuria（夜間多尿）（夜間安静で血液が腎へ再分布redistribution再分布（redistribution）redistribution（再分布） → 尿↑）
右心性・後方性backward後方性（backward）backward（後方性）	肺動脈圧pulmonary artery pressure肺動脈圧（pulmonary artery pressure）pulmonary artery pressure（肺動脈圧）↑から → 浮腫・胸水・うっ血性肝腫大hepatomegaly肝腫大（hepatomegaly）hepatomegaly（肝腫大）・ナツメグ肝様nutmeg liverナツメグ肝様（nutmeg liver）nutmeg liver（ナツメグ肝様）・頸静脈怒張jugular venous distension頸静脈怒張（jugular venous distension）jugular venous distension（頸静脈怒張）・チアノーゼ・第三心音S3 gallop第三心音（S3 gallop）S3 gallop（第三心音）

誘発・増悪因子

💡 「真の原因」と「引き金」を分ける。 引き金は心不全（HF）を作るのでなく、すでに弱った心臓を代償不全decompensating代償不全（decompensating）decompensating（代償不全）に陥らせる。

真の原因:
- 虚血性心疾患ischemic heart disease (IHD)虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)）ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患）
- 高血圧（後負荷afterload後負荷（afterload）afterload（後負荷）↑ → O₂需要↑）
- 糖尿病（冠血管障害）
- 心筋症
- 弁膜症
誘発/代償不全decompensating代償不全（decompensating）decompensating（代償不全）因子:
- 仕事量↑:
  - 容量負荷volume overload容量負荷（volume overload）volume overload（容量負荷）（腎不全、高Na⁺）
  - 圧負荷pressure overload圧負荷（pressure overload）pressure overload（圧負荷）（高血圧、肺血栓塞栓症pulmonary embolism, PE肺血栓塞栓症（pulmonary embolism, PE）pulmonary embolism, PE（肺血栓塞栓症）（PE））
  - 代謝需要↑（発熱、感染、甲状腺機能亢進症）
- 同じ仕事量でも心臓が弱る:
  - 虚血（ATP↓）
  - 不整脈
  - 心内膜炎/心筋炎
  - 薬剤

診断

病歴＋症状＋身体診察physical examination身体診察（physical examination）physical examination（身体診察）。
心電図（非特異的だが、完全に正常なら HF を除外できる）＋胸部X線。
生体マーカーBiomarkers生体マーカー（Biomarkers）Biomarkers（生体マーカー）（重いほど NT-proBNPN-terminal pro-B-type natriuretic peptideNT-proBNP（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide）N-terminal pro-B-type natriuretic peptide（NT-proBNP）↑）:
- BNP
- NT-proBNP
- ST2
- hs-TnT
心エコー（EFを測定）。

圧容積ループの変化

💡 PV-loop の面積＝心臓の仕事量。 収縮力が落ちても（systolic）、充満が悪くても（diastolic）、loop は小さくなる＝同じ「低仕事量」に見える。

心拍出量（CO）= 心拍数（HR）× SV.
- 心臓側: 収縮力、弛緩能lusitropy弛緩能（lusitropy）lusitropy（弛緩能）（弛緩・充満）
- 循環側: 前負荷、後負荷afterload後負荷（afterload）afterload（後負荷）
HR 単独↑では CO はあまり増えない — 拡張期短縮 → 充満↓ → 収縮弱化（フランクFrankフランク（Frank）Frank（フランク）・スターリング機構、Frank-Starling）。
収縮力↓（systolic dysfunction）: 収縮終期end-systolic収縮終期（end-systolic）end-systolic（収縮終期）PV勾配が平坦 → loop面積↓。
弛緩能lusitropy弛緩能（lusitropy）lusitropy（弛緩能）↓（diastolic dysfunction）: 同じ拡張終期telophase終期（telophase）telophase（終期）圧での充満↓ → 面積↓。
虚血は両方を同時に起こす：O₂↓ → 収縮不良systolic収縮不良（systolic）systolic（収縮不良）＋筋硬化 → 充満不良diastolic充満不良（diastolic）diastolic（充満不良）。