慢性心不全―病因、症状、診断

🧠 全体像：慢性心不全chronic heart failure慢性心不全（chronic heart failure）chronic heart failure（慢性心不全）は時間をかけて代償が成立する一方、その神経体液性代償neurohormonal compensation神経体液性代償（neurohormonal compensation）neurohormonal compensation（神経体液性代償）自体が心負荷を増やし、悪循環を形成する。

定義と病因

典型的な徴候・症状に、確認された心機能障害（収縮障害systolic dysfunction収縮障害（systolic dysfunction）systolic dysfunction（収縮障害）だけでなく拡張障害を含む）、神経体液性neurohumoral神経体液性（neurohumoral）neurohumoral（神経体液性）因子の活性化、心不全治療への反応を組み合わせて捉える。症状は呼吸困難・疲労・末梢浮腫peripheral edema末梢浮腫（peripheral edema）peripheral edema（末梢浮腫）が中心で、なかでも呼吸困難は最も負担の大きい症状とされる¹。

• IHD / CAD
• DCMなどの心筋症
• 高血圧、弁膜症、先天性心疾患congenital heart disease (CHD)先天性心疾患（congenital heart disease (CHD)）congenital heart disease (CHD)（先天性心疾患）
• アルコール、薬剤性、不整脈、アミロイドーシスamyloidosisアミロイドーシス（amyloidosis）amyloidosis（アミロイドーシス）、甲状腺機能亢進症
• COPD、肺塞栓症、肺高血圧による右心不全
• 右心不全は左心疾患（冠動脈疾患、高血圧、弁膜症、心筋症、心筋炎など）の合併としても高頻度に生じる²

病態機序

flowchart TD
    A["心機能障害"] --> B["心拍出量低下"]
    B --> C["末梢血管収縮・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurohormonal compensation'>神経体液性代償</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='afterload'>後負荷</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiac workload'>心仕事量</span>増加"]
    A --> E["肺・体<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous stasis'>静脈うっ血</span>"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue hypoxia'>組織低酸素</span>・症状"]
    D --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myocardial hypertrophy'>心筋肥大</span>・弱化・心不全進行"]
    F --> G

右心不全の本質は全身静脈うっ血venous stasis静脈うっ血（venous stasis）venous stasis（静脈うっ血）を解除できないことにあり、後方不全backward failure後方不全（backward failure）backward failure（後方不全）がRV収縮機能の指標だけでは捉えきれない多臓器のうっ血・低灌流を引き起こす³。

慢性心不全chronic heart failure慢性心不全（chronic heart failure）chronic heart failure（慢性心不全）は心疾患だけでなく肺炎などを契機に急性増悪acute exacerbation急性増悪（acute exacerbation）acute exacerbation（急性増悪）し、急性心不全acute HF急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全）へ移行する。

診断アルゴリズムと表現型

慢性心不全chronic heart failure慢性心不全（chronic heart failure）chronic heart failure（慢性心不全）が疑われる場合は、症状・徴候、危険因子、ECGから検査前確率pretest probability検査前確率（pretest probability）pretest probability（検査前確率）を評価し、ナトリウム利尿ペプチドnatriuretic peptideナトリウム利尿ペプチド（natriuretic peptide）natriuretic peptide（ナトリウム利尿ペプチド）と心エコーを組み合わせる。

flowchart TD
    A["HFを疑う症状・徴候／危険因子／ECG異常"] --> B["NT-proBNPまたはBNP"]
    B -->|"NT-proBNP <125 pg/mL<br>またはBNP <35 pg/mL"| C["非急性HFの可能性は低い<br>他の原因を検討"]
    B -->|"閾値以上<br>または臨床的疑いが強い"| D["心エコー"]
    D --> E["構造・機能異常とLVEFを評価"]
    E --> F["原因検索と表現型別治療"]

この125/35 pg/mLは非急性期の除外閾値rule-out threshold除外閾値（rule-out threshold）rule-out threshold（除外閾値）であり、急性呼吸困難ではより高いカットオフcut-offカットオフ（cut-off）cut-off（カットオフ）を用いる。AF、腎機能低下、高齢では上昇し、肥満では低値になり得るため、値だけで確定・除外しない。とくに肥満とAFでは誤分類のリスクが大きい——外来HFpEFheart failure with preserved ejection fractionHFpEF（heart failure with preserved ejection fraction）heart failure with preserved ejection fraction（HFpEF）患者では、この除外閾値rule-out threshold除外閾値（rule-out threshold）rule-out threshold（除外閾値）の感度はBMI<35で82%だがBMI≥35で67%まで低下し、呼吸困難を伴うAF患者では侵襲的評価で98%以上がHFpEFheart failure with preserved ejection fractionHFpEF（heart failure with preserved ejection fraction）heart failure with preserved ejection fraction（HFpEF）であったため、NT-proBNPN-terminal pro-B-type natriuretic peptideNT-proBNP（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide）N-terminal pro-B-type natriuretic peptide（NT-proBNP）による鑑別能自体が乏しい⁴。

NYHA機能分類

NYHANew York Heart AssociationNYHA（New York Heart Association）New York Heart Association（NYHA）は慢性HFの機能制限を表す。Killip分類Killip classificationKillip分類（Killip classification）Killip classification（Killip分類）は急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞）に合併した急性心不全acute HF急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全）のリスク層別化risk stratificationリスク層別化（risk stratification）risk stratification（リスク層別化）であり、慢性HF一般の病期分類staging病期分類（staging）staging（病期分類）には用いない。ただしNYHANew York Heart AssociationNYHA（New York Heart Association）New York Heart Association（NYHA）は主観的Subjective主観的（Subjective）Subjective（主観的）評価で観察者間差があり、とくに軽症のI/IIは6分間歩行距離6-minute walk distance6分間歩行距離（6-minute walk distance）6-minute walk distance（6分間歩行距離）やNT-proBNPN-terminal pro-B-type natriuretic peptideNT-proBNP（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide）N-terminal pro-B-type natriuretic peptide（NT-proBNP）との重なりが大きく弁別能discrimination弁別能（discrimination）discrimination（弁別能）が低い⁵。実地診療での明記率も高くなく、3施設の電子カルテ解析では12.4%のノートにしか記載がなかった⁶。

心不全の時間軸

心不全は直線的に悪化するとは限らない。安定期stable phase (of a chronic disease)安定期（stable phase (of a chronic disease)）stable phase (of a chronic disease)（安定期）の途中に急性非代償化acute decompensation急性非代償化（acute decompensation）acute decompensation（急性非代償化）による急落が繰り返され、治療で一部回復しても以前のベースラインまで戻らないことがあり、終末期には増悪間隔が短くなる。

flowchart TD
    A["心疾患・初回HFエピソード"] --> B["治療で部分回復・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stable phase (of a chronic disease)'>安定期</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute decompensation'>急性非代償化</span>"]
    C --> D["以前より低いベースラインへ回復"]
    D --> C
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='progressive stage'>進行期</span>HF<br>増悪間隔短縮"]
    E --> F["終末期"]

適切な患者では心臓移植heart transplantation心臓移植（heart transplantation）heart transplantation（心臓移植）や補助人工心臓ventricular assist device補助人工心臓（ventricular assist device）ventricular assist device（補助人工心臓）が経過を大きく変え得る。また支持・緩和ケアpalliative care緩和ケア（palliative care）palliative care（緩和ケア）は最終段階だけでなく、症状負担が生じた時点から疾患修飾治療disease-modifying therapy疾患修飾治療（disease-modifying therapy）disease-modifying therapy（疾患修飾治療）と並行して考える。

診断

1. 病歴聴取Anamnesis病歴聴取（Anamnesis）Anamnesis（病歴聴取）と身体診察physical examination身体診察（physical examination）physical examination（身体診察）：JVP、うっ血、低灌流所見
2. ECG：虚血、Q波、不整脈、LBBBなど
3. 血液検査：トロポニンtroponinトロポニン（troponin）troponin（トロポニン）、pro-BNP
4. 動脈血液ガスarterial blood gas, ABG動脈血液ガス（arterial blood gas, ABG）arterial blood gas, ABG（動脈血液ガス）：pH、pO₂、pCO₂、BE、乳酸値
5. 心エコー：収縮・拡張機能、弁膜症
6. 運動負荷試験challenge test負荷試験（challenge test）challenge test（負荷試験）：疾患による運動制限と重症度
7. NYHANew York Heart AssociationNYHA（New York Heart Association）New York Heart Association（NYHA）機能分類functional classification機能分類（functional classification）functional classification（機能分類）による運動制限の評価

⭐ 心エコーは構造・機能異常を直接評価し、pro-BNPは心筋の伸展を反映する。両者は役割が異なる。

まとめ

• 慢性心不全chronic heart failure慢性心不全（chronic heart failure）chronic heart failure（慢性心不全）は適応・代償を伴いながら進行する臨床症候群clinical syndrome臨床症候群（clinical syndrome）clinical syndrome（臨床症候群）である。
• 左心不全Left-sided heart failure / LHF左心不全（Left-sided heart failure / LHF）Left-sided heart failure / LHF（左心不全）は肺うっ血、右心不全は体静脈うっ血venous stasis静脈うっ血（venous stasis）venous stasis（静脈うっ血）が中心となる。
• 病歴・診察、ECG、バイオマーカーBiomarkersバイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー）、血液ガス、心エコーを統合して診断・重症度評価する。