Cardiology · A-09

慢性心不全の治療

Treatment of chronic heart failure

前提：病態: RAAS作用薬 β受容体拮抗薬カリウム保持性利尿薬カリウム排泄性利尿薬
疾患: 慢性心不全

🧠 全体像：慢性心不全chronic heart failure慢性心不全（chronic heart failure）chronic heart failure（慢性心不全）治療は、症状を軽くするだけでなく、神経体液性neurohumoral神経体液性（neurohumoral）neurohumoral（神経体液性）因子の活性化とリモデリングを抑えて死亡・再入院readmission再入院（readmission）readmission（再入院）を減らすことが目標である。

治療目標

死亡率を低下させる
症状を軽減し罹患率incidence rate罹患率（incidence rate）incidence rate（罹患率）を改善する
心筋障害とリモデリングを抑える
再増悪と入院を予防する

薬物治療

目的	薬剤・役割
HFrEFの基本4本柱four pillars (of GDMT for HFrEF)4本柱（four pillars (of GDMT for HFrEF)）four pillars (of GDMT for HFrEF)（4本柱）	①ARNI（使用できなければACE阻害薬またはARB）、②エビデンスのあるβ遮断薬（ビソプロロールbisoprololビソプロロール（bisoprolol）bisoprolol（ビソプロロール）、コハク酸succinic acidコハク酸（succinic acid）succinic acid（コハク酸）メトプロロールmetoprololメトプロロール（metoprolol）metoprolol（メトプロロール）、カルベジロールcarvedilolカルベジロール（carvedilol）carvedilol（カルベジロール））、③ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬mineralocorticoid receptor antagonist, MRAミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（mineralocorticoid receptor antagonist, MRA）mineralocorticoid receptor antagonist, MRA（ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬）（MRA：スピロノラクトンspironolactoneスピロノラクトン（spironolactone）spironolactone（スピロノラクトン）、エプレレノンeplerenonエプレレノン（eplerenon）eplerenon（エプレレノン））、④SGLT2阻害薬。忍容性tolerability忍容性（tolerability）tolerability（忍容性）を確認しながら早期に導入・増量する。4剤併用は無治療と比べ全死亡all-cause mortality全死亡（all-cause mortality）all-cause mortality（全死亡）のHRが0.39（70歳患者で推定+5.0年の生存延長）と、単剤・少数併用より効果が大きい¹
上室supraventricular上室（supraventricular）supraventricular（上室）性不整脈のレートコントロールrate controlレートコントロール（rate control）rate control（レートコントロール）	ジゴキシン
全身血管抵抗systemic vascular resistance (SVR)全身血管抵抗（systemic vascular resistance (SVR)）systemic vascular resistance (SVR)（全身血管抵抗）低下・うっ血改善	フロセミドfurosemideフロセミド（furosemide）furosemide（フロセミド）、アミロリドamilorideアミロリド（amiloride）amiloride（アミロリド）、硝酸薬nitrates硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬）などを病態に応じて使用する
体液貯留fluid retention体液貯留（fluid retention）fluid retention（体液貯留）の軽減	利尿薬
アルドステロン遮断	スピロノラクトンspironolactoneスピロノラクトン（spironolactone）spironolactone（スピロノラクトン）、エプレレノンeplerenonエプレレノン（eplerenon）eplerenon（エプレレノン）。心筋線維化myocardial fibrosis心筋線維化（myocardial fibrosis）myocardial fibrosis（心筋線維化）と不整脈を抑える

⚠️ ベラパミルverapamilベラパミル（verapamil）verapamil（ベラパミル）やジルチアゼムdiltiazemジルチアゼム（diltiazem）diltiazem（ジルチアゼム）などの非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬non-dihydropyridine calcium channel blocker (non-DHP CCB)非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬（non-dihydropyridine calcium channel blocker (non-DHP CCB)）non-dihydropyridine calcium channel blocker (non-DHP CCB)（非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬）は陰性変力作用negative inotropic effect陰性変力作用（negative inotropic effect）negative inotropic effect（陰性変力作用）をもち、HFrEFでは心不全を悪化させ得るため使用しない。

⚠️ 4本柱four pillars (of GDMT for HFrEF)4本柱（four pillars (of GDMT for HFrEF)）four pillars (of GDMT for HFrEF)（4本柱）導入後の腎機能悪化やクレアチニン上昇は、開始・増量を控える理由として過大評価されがちである。腎機能が低下した患者でもこれらの薬剤は死亡・罹患率incidence rate罹患率（incidence rate）incidence rate（罹患率）を低下させるため、「腎機能に変化があり得る」ことと「有害だから中止する」ことは区別する²。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic heart failure'>慢性心不全</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurohumoral'>神経体液性</span>因子の活性化"]
    B --> C["リモデリング・線維化・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fluid retention'>体液貯留</span>"]
    C --> D["ARNI/ACEi/ARB・β遮断薬・MRA・SGLT2阻害薬"]
    A --> E["うっ血"]
    E --> F["利尿薬・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nitrates'>硝酸薬</span>"]
    D --> G["死亡・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='readmission'>再入院</span>低下"]
    F --> H["症状改善"]

デバイス・介入治療

治療	適応・役割
ICD	歴史的な整理ではMI後少なくとも40日、LVEF <35%、NYHANew York Heart AssociationNYHA（New York Heart Association）New York Heart Association（NYHA） II–III、予測生存>1年を挙げる。実際は虚血性・非虚血性、十分なGDMT後の再評価、併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）と予後を含めて一次予防primary prevention一次予防（primary prevention）primary prevention（一次予防）適応を判断
デュアルチャンバーペースメーカーdual-chamber pacemakerデュアルチャンバーペースメーカー（dual-chamber pacemaker）dual-chamber pacemaker（デュアルチャンバーペースメーカー）	通常のデュアルチャンバーペースメーカーdual-chamber pacemakerデュアルチャンバーペースメーカー（dual-chamber pacemaker）dual-chamber pacemaker（デュアルチャンバーペースメーカー）はNYHANew York Heart AssociationNYHA（New York Heart Association）New York Heart Association（NYHA）クラスやLVEF低下だけでは適応にならず、症候性徐脈symptomatic bradycardia症候性徐脈（symptomatic bradycardia）symptomatic bradycardia（症候性徐脈）や房室ブロックなどの徐脈性不整脈Bradyarrhythmia徐脈性不整脈（Bradyarrhythmia）Bradyarrhythmia（徐脈性不整脈）に対して用いる。HFに伴う心室同期不全の補正にはCRTcardiac resynchronization therapyCRT（cardiac resynchronization therapy）cardiac resynchronization therapy（CRT）を選択する
CRTcardiac resynchronization therapyCRT（cardiac resynchronization therapy）cardiac resynchronization therapy（CRT）	QRS >120 msだけでは適応を決めない。十分なGDMT後も症候性、LVEF ≤35%、QRS延長QRS prolongationQRS延長（QRS prolongation）QRS prolongation（QRS延長）、とくにLBBBかつQRS ≥150 msで利益が大きい
高頻度RVペーシング負荷	ペースメーカーpacemakersペースメーカー（pacemakers）pacemakers（ペースメーカー）/ICD使用中でRVペーシング負荷≥20%かつ広いQRSなら、CRTcardiac resynchronization therapyCRT（cardiac resynchronization therapy）cardiac resynchronization therapy（CRT）-Dへのアップグレードを検討する。ICD継続と比べ全死亡all-cause mortality全死亡（all-cause mortality）all-cause mortality（全死亡）・HF入院・逆リモデリング不良の複合リスクを下げる（HR 0.27）³
血行再建revascularization血行再建（revascularization）revascularization（血行再建）／手術	PCI、CABG、弁置換術valve replacement弁置換術（valve replacement）valve replacement（弁置換術）、外科的リモデリング

生活習慣

身体活動physical activity身体活動（physical activity）physical activity（身体活動）、食事改善、減量
食塩・水分制限
アルコール制限
禁煙

まとめ

HFrEFの予後改善薬はARNI（またはACE阻害薬/ARB）、β遮断薬、MRA、SGLT2阻害薬の4本柱four pillars (of GDMT for HFrEF)4本柱（four pillars (of GDMT for HFrEF)）four pillars (of GDMT for HFrEF)（4本柱）で構成し、利尿薬などでうっ血症状を調整する。
ICDは突然死予防、CRTcardiac resynchronization therapyCRT（cardiac resynchronization therapy）cardiac resynchronization therapy（CRT）は同期不全補正を目的とする。
原因に応じ血行再建revascularization血行再建（revascularization）revascularization（血行再建）や弁手術を組み合わせる。

出典

1.A Systematic Review and Network-Meta-Analysis of Pharmacological Treatment of Heart Failure With Reduced Ejection Fraction（JACC: Heart Failure（Tromp J, et al., 2022, DOI 10.1016/j.jchf.2021.09.004）・2022）95,444例・75試験のネットワークメタ解析で、ARNI＋β遮断薬＋MRA＋SGLT2阻害薬の4剤併用が全死亡抑制で最も有効であったこと（無治療比HR 0.39）、70歳患者での推定生存延長が5.0年であったこと閲覧 2026-08-08
2.Renal effects of guideline-directed medical therapies in heart failure: a consensus document from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology（European Journal of Heart Failure（Mullens W, et al., 2022, DOI 10.1002/ejhf.2471）・2022）腎機能マーカーの悪化がGDMT導入を控える理由として過大評価されがちであること、腎機能が低下した患者でもこれらの薬剤は死亡・罹患率を低下させること閲覧 2026-08-08
3.Upgrade of right ventricular pacing to cardiac resynchronization therapy in heart failure: a randomized trial（European Heart Journal（Merkely B, et al., 2023, DOI 10.1093/eurheartj/ehad591）・2023）高頻度RVペーシング負荷（≥20%）とQRS ≥150msのHFrEF患者360例のRCTで、CRT-Dへのアップグレードがペースメーカー/ICD継続と比べ全死亡・HF入院・逆リモデリング不良の複合リスクを下げたこと（HR 0.27）閲覧 2026-08-08