本態性高血圧；治療の原則

🧠 本態性高血圧primary hypertension本態性高血圧（primary hypertension）primary hypertension（本態性高血圧）は「犯人が1人いない」病気。 遺伝素因genetic predisposition遺伝素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝素因）の土台に、神経内分泌の乱れ → 腎が塩を捨てられない（塩分感受性Salt Sensitivity塩分感受性（Salt Sensitivity）Salt Sensitivity（塩分感受性）） と 血管が硬く老化する が重なり、互いを増悪させる悪循環で血圧が固定される。

flowchart TD
  G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='genetic predisposition'>遺伝素因</span>（家族歴35–50%・~120 loci）"] --> X["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary hypertension'>本態性高血圧</span>"]
  N["神経内分泌の乱れ<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='renin-angiotensin-aldosterone system'>レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系</span>（RAAS）・交感神経・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endothelial dysfunction'>内皮機能障害</span>（endothelial dysfunction）・免疫炎症"] --> SALT["腎の Na 排泄不全 → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='Salt Sensitivity'>塩分感受性</span>↑"]
  SALT --> X
  X --> VA["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Vascular Aging'>血管老化</span>：硬化・リモデリング（remodeling）"]
  VA --> X

主要な発症機序

1. 遺伝素因

• 家族歴が重要。35–50% が家族性素因と関連。血圧関連の遺伝子座が約120同定。

2. 神経内分泌異常→ 塩分感受性

💡 要は「血管を締める力 ＞ 緩める力」へ傾く。 締める側（RAAS・交感神経・エンドセリンendothelinエンドセリン（endothelin）endothelin（エンドセリン））が優位、緩める側（一酸化窒素nitric oxide, NO一酸化窒素（nitric oxide, NO）nitric oxide, NO（一酸化窒素）（NO）・利尿ペプチドnatriuretic peptide利尿ペプチド（natriuretic peptide）natriuretic peptide（利尿ペプチド））が劣勢になる。

• RAAS:
  • 全身性: 腎低灌流で過活動hyperactivity過活動（hyperactivity）hyperactivity（過活動）。本態性の約15%で血漿レニンplasma renin血漿レニン（plasma renin）plasma renin（血漿レニン）高値（レニン分泌renin secretionレニン分泌（renin secretion）renin secretion（レニン分泌）異常、交感神経緊張sympathetic tone交感神経緊張（sympathetic tone）sympathetic tone（交感神経緊張）↑、アンジオテンシン変換酵素2angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2)アンジオテンシン変換酵素2（angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2)）angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2)（アンジオテンシン変換酵素2）（ACE2）↓）。長期的に腎が高血圧を維持。
  • 局所レニン・アンジオテンシン系Local RASアンジオテンシン系（Local RAS）Local RAS（アンジオテンシン系）: 心血管危険因子cardiovascular risk factor心血管危険因子（cardiovascular risk factor）cardiovascular risk factor（心血管危険因子）で活性化 → 血管・心のリモデリング、内皮機能障害endothelial dysfunction内皮機能障害（endothelial dysfunction）endothelial dysfunction（内皮機能障害）、酸化ストレスoxidative stress酸化ストレス（oxidative stress）oxidative stress（酸化ストレス）、線維化・炎症促進。
• 利尿ペプチドnatriuretic peptide利尿ペプチド（natriuretic peptide）natriuretic peptide（利尿ペプチド）（Natriuretic peptides；ANP/BNP）: 壁張力wall tension壁張力（wall tension）wall tension（壁張力）↑で心筋から放出 → 血管拡張＋ナトリウム利尿natriuresisナトリウム利尿（natriuresis）natriuresis（ナトリウム利尿）（輸出細動脈収縮efferent arteriole vasoconstriction輸出細動脈収縮（efferent arteriole vasoconstriction）efferent arteriole vasoconstriction（輸出細動脈収縮）で糸球体濾過量GFR糸球体濾過量（GFR）GFR（糸球体濾過量）↑、上皮性Naチャネルepithelial sodium channel (ENaC)上皮性Naチャネル（epithelial sodium channel (ENaC)）epithelial sodium channel (ENaC)（上皮性Naチャネル）抑制、レニン/アルドステロン↓）。＝血圧を下げる側。
• 内皮: 機能障害 → NO の生物学的利用能bioavailability生物学的利用能（bioavailability）bioavailability（生物学的利用能）↓（酸化ストレスoxidative stress酸化ストレス（oxidative stress）oxidative stress（酸化ストレス）、アンジオテンシンangiotensinアンジオテンシン（angiotensin）angiotensin（アンジオテンシン）II（ANGII）/アルドステロン、糖尿病、炎症、喫煙）＋相対的にエンドセリンendothelinエンドセリン（endothelin）endothelin（エンドセリン）↑ → 血管収縮。
• 交感神経系sympathetic nervous system交感神経系（sympathetic nervous system）sympathetic nervous system（交感神経系）: 過活動hyperactivity過活動（hyperactivity）hyperactivity（過活動） → 血管収縮（総末梢血管抵抗TPR総末梢血管抵抗（TPR）TPR（総末梢血管抵抗）↑）、心拍出量（CO）↑、レニン↑ → Na⁺/水貯留water retention水貯留（water retention）water retention（水貯留）。長期で腎間質障害renal interstitial injury腎間質障害（renal interstitial injury）renal interstitial injury（腎間質障害）、平滑筋細胞SMC平滑筋細胞（SMC）SMC（平滑筋細胞）増殖、動脈スティフネスarterial stiffness動脈スティフネス（arterial stiffness）arterial stiffness（動脈スティフネス）。
• 免疫系: 炎症 → 血管リモデリングvascular remodeling血管リモデリング（vascular remodeling）vascular remodeling（血管リモデリング）、腎尿細管障害renal tubular injury腎尿細管障害（renal tubular injury）renal tubular injury（腎尿細管障害）→ 局所RAS、マクロファージ浸潤macrophage infiltrationマクロファージ浸潤（macrophage infiltration）macrophage infiltration（マクロファージ浸潤） → 塩分感受性Salt Sensitivity塩分感受性（Salt Sensitivity）Salt Sensitivity（塩分感受性）↑。炎症性/抗炎症性anti-inflammatory抗炎症性（anti-inflammatory）anti-inflammatory（抗炎症性）T細胞の不均衡 → 進行＋臓器障害。

塩分感受性

💡 悪循環: 塩で血圧が上がる人は、その塩自体が感受性をさらに高める。

• 高塩分 → 循環血液量増加hypervolemia循環血液量増加（hypervolemia）hypervolemia（循環血液量増加）＋BP↑。通常は適応で緩衝（圧利尿pressure diuresis圧利尿（pressure diuresis）pressure diuresis（圧利尿）、RAAS↓、利尿ペプチドnatriuretic peptide利尿ペプチド（natriuretic peptide）natriuretic peptide（利尿ペプチド）、NO、圧反射baroreflex圧反射（baroreflex）baroreflex（圧反射）↑）。
• 塩分感受性Salt Sensitivity塩分感受性（Salt Sensitivity）Salt Sensitivity（塩分感受性）: 5 g 以上の塩で数時間以内に収縮期が10 mmHg以上↑。
• 腎の塩排泄不全:
  • 交感神経過活動hyperactivity過活動（hyperactivity）hyperactivity（過活動）
  • RAAS過活動hyperactivity過活動（hyperactivity）hyperactivity（過活動）
  • WNK4異常（遠位NaCl共輸送体cotransporter共輸送体（cotransporter）cotransporter（共輸送体））
  • 利尿ペプチドnatriuretic peptide利尿ペプチド（natriuretic peptide）natriuretic peptide（利尿ペプチド）/Corin欠乏
  • 腎マクロファージ浸潤macrophage infiltrationマクロファージ浸潤（macrophage infiltration）macrophage infiltration（マクロファージ浸潤）
• 内皮機能障害endothelial dysfunction内皮機能障害（endothelial dysfunction）endothelial dysfunction（内皮機能障害）が塩分感受性Salt Sensitivity塩分感受性（Salt Sensitivity）Salt Sensitivity（塩分感受性）を増強（NO↓）。
• 皮膚 グリコサミノグリカンglycosaminoglycan (GAG)グリコサミノグリカン（glycosaminoglycan (GAG)）glycosaminoglycan (GAG)（グリコサミノグリカン）↓（加齢）：GAGはNa⁺を緩衝。喪失で塩負荷への適応が損なわれる。

血管老化

主要な基盤機序。HTNがこれを加速（悪循環）。

• 構造的:
  • 外径↑（内腔↓）
  • 中膜壁肥厚medial wall thickening中膜壁肥厚（medial wall thickening）medial wall thickening（中膜壁肥厚）
• 機能的:
  • 動脈スティフネスarterial stiffness動脈スティフネス（arterial stiffness）arterial stiffness（動脈スティフネス）（弾性喪失neutrophil elastase弾性喪失（neutrophil elastase）neutrophil elastase（弾性喪失））
  • 内皮機能障害endothelial dysfunction内皮機能障害（endothelial dysfunction）endothelial dysfunction（内皮機能障害） → 大動脈の ウィンドケッセル機能Windkessel functionウィンドケッセル機能（Windkessel function）Windkessel function（ウィンドケッセル機能） 障害
• 細胞性（局所RAASの亢進がこれら全てを加速）:
  • SMCの増殖/収縮性contractility収縮性（contractility）contractility（収縮性）
  • 線維化＋細胞外マトリックスextracellular matrix (ECM)細胞外マトリックス（extracellular matrix (ECM)）extracellular matrix (ECM)（細胞外マトリックス）沈着（コラーゲン/エラスチンelastinエラスチン（elastin）elastin（エラスチン）↑）
  • 血管石灰化vascular calcification血管石灰化（vascular calcification）vascular calcification（血管石灰化）（BMP2、骨芽細胞因子）
  • 内皮機能障害endothelial dysfunction内皮機能障害（endothelial dysfunction）endothelial dysfunction（内皮機能障害）（NO↓、ペルオキシナイトライトperoxynitriteペルオキシナイトライト（peroxynitrite）peroxynitrite（ペルオキシナイトライト）↑）
  • 血管炎症

治療

非薬物療法

• 塩分↓
• カリウム↑
• アルコール↓
• 身体活動physical activity身体活動（physical activity）physical activity（身体活動）
• 減量
• 禁煙
• ストレス軽減

薬物療法

💡 降圧薬antihypertensives降圧薬（antihypertensives）antihypertensives（降圧薬）は「CO を下げる」か「TPR を下げる」か「循環血液量を減らす」のどれを狙うかで整理できる。