Pathophysiology · P-1-3
高血圧 症例3
Hypertension, Case 3
症例提示
IHD（虚血性心疾患ischemic heart disease (IHD)虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)）ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患））と末梢血管疾患peripheral vascular disease (PVD)末梢血管疾患（peripheral vascular disease (PVD)）peripheral vascular disease (PVD)（末梢血管疾患）の既往をもつ60歳男性が、6か月ごとの定期受診に来院した。利尿薬、ACE阻害薬、Ca拮抗薬、β遮断薬、アスピリン、スタチン を内服しており自覚awareness (subjective)自覚（awareness (subjective)）awareness (subjective)（自覚）症状はないが、ここ数週間で血圧上昇elevated blood pressure血圧上昇（elevated blood pressure）elevated blood pressure（血圧上昇）を認めている。診察所見は、血圧: 170/105 mmHg、脈拍: 70 回/分、臍右側で血管雑音bruit血管雑音（bruit）bruit（血管雑音）を聴取、末梢動脈の触知はやや不良。頸動脈上には雑音を聴取しない。
主要な記述と解釈
| 所見・数値 | 解釈 |
|---|---|
| “IHDと末梢血管疾患peripheral vascular disease (PVD)末梢血管疾患（peripheral vascular disease (PVD)）peripheral vascular disease (PVD)（末梢血管疾患）の既往” | 全身性の動脈硬化が進行している背景があり、動脈硬化性腎動脈狭窄renal artery stenosis, RAS腎動脈狭窄（renal artery stenosis, RAS）renal artery stenosis, RAS（腎動脈狭窄）を来しやすい |
| 血圧が170/105 mmHgまで上昇 “利尿薬・ACE阻害薬・Ca拮抗薬・β遮断薬を内服中” | 3剤以上でも未制御であり、治療抵抗性高血圧resistant hypertension治療抵抗性高血圧（resistant hypertension）resistant hypertension（治療抵抗性高血圧）。二次性高血圧secondary hypertension二次性高血圧（secondary hypertension）secondary hypertension（二次性高血圧）の検索が必要 |
| “臍右側の血管雑音bruit血管雑音（bruit）bruit（血管雑音）” | 腹部血管雑音abdominal bruit腹部血管雑音（abdominal bruit）abdominal bruit（腹部血管雑音）は腎動脈狭窄renal artery stenosis, RAS腎動脈狭窄（renal artery stenosis, RAS）renal artery stenosis, RAS（腎動脈狭窄）（腎血管性高血圧renovascular hypertension腎血管性高血圧（renovascular hypertension）renovascular hypertension（腎血管性高血圧））を示唆 |
| “末梢動脈触知がやや不良” | 末梢循環低下があり、全身性動脈硬化性血管障害と整合する |
要点
- 診断: 動脈硬化性腎動脈狭窄renal artery stenosis, RAS腎動脈狭窄（renal artery stenosis, RAS）renal artery stenosis, RAS（腎動脈狭窄）による二次性（腎血管性）高血圧。治療抵抗性高血圧resistant hypertension治療抵抗性高血圧（resistant hypertension）resistant hypertension（治療抵抗性高血圧）として顕在化している。
- 手がかり: 4系統内服下での血圧悪化と腹部血管雑音abdominal bruit腹部血管雑音（abdominal bruit）abdominal bruit（腹部血管雑音）。
- 病態生理: 腎動脈狭窄renal artery stenosis, RAS腎動脈狭窄（renal artery stenosis, RAS）renal artery stenosis, RAS（腎動脈狭窄） → 腎灌流低下reduced renal perfusion腎灌流低下（reduced renal perfusion）reduced renal perfusion（腎灌流低下） → レニン-アンジオテンシンangiotensinアンジオテンシン（angiotensin）angiotensin（アンジオテンシン）-アルドステロン系 活性化 → 持続性高血圧sustained hypertension持続性高血圧（sustained hypertension）sustained hypertension（持続性高血圧）。
- 注意点: 両側腎動脈狭窄bilateral renal artery stenosis両側腎動脈狭窄（bilateral renal artery stenosis）bilateral renal artery stenosis（両側腎動脈狭窄）では ACE阻害薬 により GFR が急低下しうるため、腎機能の厳密なモニタリングが必要。
- 学習ポイント: 全身性動脈硬化患者の治療抵抗性高血圧resistant hypertension治療抵抗性高血圧（resistant hypertension）resistant hypertension（治療抵抗性高血圧）では、可逆性の二次性原因を必ず評価する。