Pathophysiology · P-1-4
高血圧 症例4
Hypertension, Case 4
症例提示
44歳のバス運転手が、重傷者のいない交通事故を起こした。調査で、普段から起床時頭痛、朝の強い倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感、日中の強い眠気が頻回にあることが判明した。ほかに明らかな症状はなく、常用薬もない。肥満はあるが、運動する時間がなく減量食も実施していない。喫煙はなく、飲酒は少量を時々のみ。持続する眠気のため、毎日濃いコーヒーを少なくとも5〜6杯飲んでいる。事故は短時間の居眠りが原因だった可能性が示唆された。評価には産業医も参加した。診察では、高度肥満、body 体重: 105 kg、身長: 165 cm。血圧: 170/95 mmHg を両上肢で測定。心音heart sounds心音（heart sounds）heart sounds（心音）は整で清、雑音なし、HR: 98 回/分。肺は呼吸音正常。腹部は膨隆するが軟で、圧痛・筋性防御guarding (muscular defense)筋性防御（guarding (muscular defense)）guarding (muscular defense)（筋性防御）なし。肝は腫大するが圧痛なし。末梢動脈は良好に触知され、頸動脈・大腿動脈femoral artery大腿動脈（femoral artery）femoral artery（大腿動脈）の血管雑音bruit血管雑音（bruit）bruit（血管雑音）は聴取しない。
過去の産業医健診では血圧は概ね正常で、150/85 mmHg が1回あったのみで再検では正常に戻っていた。最近は体重増加が著明で、2年前は 85 kg だった。本人は、この体重増加を運動不足、座位中心の業務、家系的体質によるものと考えている。
就寝時刻は早いが、睡眠の質は悪いことが多い。妻によれば、いびきが強く、睡眠中に大きないびき様の呼吸停止respiratory arrest呼吸停止（respiratory arrest）respiratory arrest（呼吸停止）後のあえぎを時々認める。睡眠時は仰臥位が多い。問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）上、胸痛や強い動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）は否定。意識消失loss of consciousness意識消失（loss of consciousness）loss of consciousness（意識消失）、めまい、視覚障害visual disturbance視覚障害（visual disturbance）visual disturbance（視覚障害）、悪心もない。
実施検査: ECG - 洞調律sinus rhythm洞調律（sinus rhythm）sinus rhythm（洞調律）、HR: 72 回/分、整、虚血所見なし。
ルーチン検査での有意所見は、総コレステロールtotal cholesterol総コレステロール（total cholesterol）total cholesterol（総コレステロール）: 6.9 mmol/L、SGOT・SGPT 軽度上昇であり、その他は基準範囲reference range基準範囲（reference range）reference range（基準範囲）内であった。
主要な記述と解釈
| 所見・数値 | 解釈 |
|---|---|
| “起床時頭痛、朝の強い倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感、日中の強い眠気” | 閉塞性睡眠時無呼吸obstructive sleep apnea, OSA閉塞性睡眠時無呼吸（obstructive sleep apnea, OSA）obstructive sleep apnea, OSA（閉塞性睡眠時無呼吸）に典型的な症状（熟眠感欠如unrefreshing sleep熟眠感欠如（unrefreshing sleep）unrefreshing sleep（熟眠感欠如）と日中過眠excessive daytime sleepiness日中過眠（excessive daytime sleepiness）excessive daytime sleepiness（日中過眠）） |
| “強いいびきがあり睡眠中に大きないびき様吸気音を認め、仰臥位で増悪” | 目撃witnessed目撃（witnessed）witnessed（目撃）される強いいびきと無呼吸後のあえぎ呼吸gasping respirationあえぎ呼吸（gasping respiration）gasping respiration（あえぎ呼吸）は、閉塞性睡眠時無呼吸obstructive sleep apnea, OSA閉塞性睡眠時無呼吸（obstructive sleep apnea, OSA）obstructive sleep apnea, OSA（閉塞性睡眠時無呼吸）を強く示唆 |
| 体重 105 kg, 身長 165 cm (BMI ≈ 38.6); 85 kgからの最近の増加 | 高度かつ進行性の肥満であり、OSA と高血圧双方の重要なリスク因子 |
| BP 170/95 mmHg now, 以前は正常域 | 体重増加と睡眠症状の時期に一致した新規（二次性）高血圧 |
| Total コレステロール 6.9 mmol/L; mildly 高値 SGOT/SGPT | 脂質異常症dyslipidemia脂質異常症（dyslipidemia）dyslipidemia（脂質異常症）と非アルコール性脂肪肝non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD)非アルコール性脂肪肝（non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD)）non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD)（非アルコール性脂肪肝）が疑われ、メタボリックシンドロームmetabolic syndromeメタボリックシンドローム（metabolic syndrome）metabolic syndrome（メタボリックシンドローム）の所見 |
| “事故は居眠りが原因の可能性” | 日中過眠excessive daytime sleepiness日中過眠（excessive daytime sleepiness）excessive daytime sleepiness（日中過眠）が実生活での機能低下を生み、職業上・安全上の重大リスクとなっている |
要点
- 診断: 肥満とメタボリックシンドロームmetabolic syndromeメタボリックシンドローム（metabolic syndrome）metabolic syndrome（メタボリックシンドローム）を背景とした、閉塞性睡眠時無呼吸obstructive sleep apnea, OSA閉塞性睡眠時無呼吸（obstructive sleep apnea, OSA）obstructive sleep apnea, OSA（閉塞性睡眠時無呼吸）による二次性高血圧secondary hypertension二次性高血圧（secondary hypertension）secondary hypertension（二次性高血圧）。
- 病態生理: 反復する上気道虚脱 → 夜間の間欠的低酸素血症intermittent hypoxemia間欠的低酸素血症（intermittent hypoxemia）intermittent hypoxemia（間欠的低酸素血症） → 慢性的chronic慢性的（chronic）chronic（慢性的）交感神経亢進 → 日中も持続する高血圧。
- 増悪因子: 近年の著明な体重増加、脂質異常症dyslipidemia脂質異常症（dyslipidemia）dyslipidemia（脂質異常症）、脂肪肝fatty liver脂肪肝（fatty liver）fatty liver（脂肪肝）。
- 次の一手: OSA 確認のための 睡眠ポリグラフ検査polysomnography, PSG睡眠ポリグラフ検査（polysomnography, PSG）polysomnography, PSG（睡眠ポリグラフ検査）（睡眠検査）。治療は減量と CPAP が中心。
- 学習ポイント: OSA は可逆的な高血圧原因として重要であり、危険な日中過眠excessive daytime sleepiness日中過眠（excessive daytime sleepiness）excessive daytime sleepiness（日中過眠）の主要因でもある。