急性右心不全・左心不全の病態・診断・治療

🧠 全体像：急性心不全acute HF急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全）は左室・右室の充満圧filling pressure充満圧（filling pressure）filling pressure（充満圧）上昇または拍出低下により肺・体静脈うっ血venous stasis静脈うっ血（venous stasis）venous stasis（静脈うっ血）と低灌流を来す症候群で、CHAMPComprehensive High-Level Activity Mobility PredictorCHAMP（Comprehensive High-Level Activity Mobility Predictor）Comprehensive High-Level Activity Mobility Predictor（CHAMP）ITを直ちに検索し、うっ血と灌流の病型に合わせて利尿、血管拡張、強心・昇圧、原因治療を選ぶ。

心不全の分類

LVEFは心不全の有無そのものではなく表現型を示す。急性期にはうっ血と低灌流の程度、右室・弁・心膜、原因病態を優先して評価する。

左心不全と右心不全

flowchart TD
    A["心室収縮・拡張・弁・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='afterload'>後負荷</span>の異常"] --> B["心拍出量低下"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ventricular filling'>心室充満</span>圧上昇"]
    B --> D["臓器低灌流"]
    C --> E["肺または体<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous stasis'>静脈うっ血</span>"]
    D --> F["腎機能低下・乳酸上昇"]
    E --> G["呼吸困難・浮腫"]
    F --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurohumoral'>神経体液性</span>活性化"]
    H --> C

CHAMPIT：緊急に治す誘因

診断

• 12誘導心電図12-lead electrocardiogram12誘導心電図（12-lead electrocardiogram）12-lead electrocardiogram（12誘導心電図）、トロポニンtroponinトロポニン（troponin）troponin（トロポニン）、血算、電解質、腎肝機能、血糖、TSHを病態に応じて測定する。
• BNPまたはNT-proBNPN-terminal pro-B-type natriuretic peptideNT-proBNP（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide）N-terminal pro-B-type natriuretic peptide（NT-proBNP）の低値は急性心不全acute HF急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全）を否定する助けとなるが、年齢、心房細動、腎機能、肥満で解釈が変わる。
• 心エコーで左右室機能、壁運動、弁膜症、心嚢液pericardial fluid心嚢液（pericardial fluid）pericardial fluid（心嚢液）、容量・静脈うっ血venous stasis静脈うっ血（venous stasis）venous stasis（静脈うっ血）を評価する。
• 胸部X線と肺超音波lung ultrasound肺超音波（lung ultrasound）lung ultrasound（肺超音波）で肺水腫、胸水、別の肺疾患を調べる。
• ショックでは動脈血液ガスarterial blood gas, ABG動脈血液ガス（arterial blood gas, ABG）arterial blood gas, ABG（動脈血液ガス）、乳酸、尿量、末梢灌流peripheral perfusion末梢灌流（peripheral perfusion）peripheral perfusion（末梢灌流）を反復する。

血行動態プロファイル

急性期治療

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute HF'>急性心不全</span>を認識"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Comprehensive High-Level Activity Mobility Predictor'>CHAMP</span>ITと<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiogenic shock, CS'>心原性ショック</span>を評価"]
    B --> C{"SpO₂ 90%未満またはPaO₂ 60未満か"}
    C -->|"はい"| D["酸素・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='work of breathing'>呼吸仕事量</span>が高ければNIV"]
    C -->|"いいえ"| E["酸素の一律投与は不要"]
    B --> F{"うっ血があるか"}
    F -->|"はい"| G["IV<span class='jp-term jp-term-diagram' title='loop diuretics'>ループ利尿薬</span>"]
    G --> H{"SBP 110 mmHg超か"}
    H -->|"はい"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nitrates'>硝酸薬</span>など血管拡張を検討"]
    B --> J{"低灌流・低血圧か"}
    J -->|"はい"| K["ノルアドレナリン±<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inotropic agent'>強心薬</span>・補助循環"]

• 酸素は低酸素血症時に投与する。呼吸数25/分超など強い呼吸困難とSpO₂ 90%未満ではCPAP/NIVを早期に検討し、悪化すれば挿管する。
• うっ血にはIVループ利尿薬loop diureticsループ利尿薬（loop diuretics）loop diuretics（ループ利尿薬）を用い、尿量、体重、Na、K、腎機能を追跡する。
• 高血圧性肺水腫では、収縮期血圧systolic blood pressure, SBP収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧）110 mmHg超を目安に硝酸薬nitrates硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬）などを検討する。
• モルヒネを一律に投与しない。
• 低血圧・低灌流がなければ強心薬inotropic agent強心薬（inotropic agent）inotropic agent（強心薬）や昇圧薬vasopressor昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬）を用いない。ショックではノルアドレナリンを第一選択とし、低心拍出が持続すればドブタミンdobutamineドブタミン（dobutamine）dobutamine（ドブタミン）などを追加する。
• ACSは再灌流、機械的合併症mechanical complications機械的合併症（mechanical complications）mechanical complications（機械的合併症）は緊急手術、不整脈は電気・薬物治療、PEは再灌流を含む原因治療を行う。

急性右心不全

低充満が疑わしいときのみ少量輸液を試し、中心静脈圧central venous pressure, CVP中心静脈圧（central venous pressure, CVP）central venous pressure, CVP（中心静脈圧）上昇、右室拡張right ventricular dilatation右室拡張（right ventricular dilatation）right ventricular dilatation（右室拡張）、肝・腎うっ血があれば追加を止める。低血圧にはノルアドレナリン、低拍出low (cardiac) output低拍出（low (cardiac) output）low (cardiac) output（低拍出）にはドブタミンdobutamineドブタミン（dobutamine）dobutamine（ドブタミン）やミルリノンmilrinoneミルリノン（milrinone）milrinone（ミルリノン）を選択的に用いる。右室梗塞right ventricular infarction右室梗塞（right ventricular infarction）right ventricular infarction（右室梗塞）では再灌流、肺塞栓では抗凝固・必要な再灌流、肺高血圧クリーゼhypertensive crisis高血圧クリーゼ（hypertensive crisis）hypertensive crisis（高血圧クリーゼ）では低酸素・アシドーシスを修正し、専門的肺血管拡張療法を検討する。

まとめ

• 急性心不全acute HF急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全）ではLVEFだけでなく、うっ血と低灌流、右室と左室、CHAMPComprehensive High-Level Activity Mobility PredictorCHAMP（Comprehensive High-Level Activity Mobility Predictor）Comprehensive High-Level Activity Mobility Predictor（CHAMP）ITを同時に評価する。
• 温暖・湿潤型は利尿、血圧が十分なら血管拡張、冷感cold sensation冷感（cold sensation）cold sensation（冷感）型では原因治療と選択的な昇圧・強心が軸となる。
• 右心不全は前負荷依存でもあり過剰容量にも弱いため、盲目的な輸液を避ける。