周停止期不整脈の診断と治療

🧠 全体像：周停止期不整脈は心電図名より先に循環が安定かを判断し、ショック・失神・心筋虚血myocardial ischemia心筋虚血（myocardial ischemia）myocardial ischemia（心筋虚血）・重症心不全・ROSC直後なら電気治療を優先し、安定例ではQRS幅と規則性で安全な薬物治療へ分岐する。

初期評価

ABCDEで評価し、低酸素時のみ酸素を投与する。心電図、血圧、SpO₂を監視し、静脈路IV access静脈路（IV access）IV access（静脈路）を確保する。可能なら治療前後に12誘導心電図12-lead electrocardiogram12誘導心電図（12-lead electrocardiogram）12-lead electrocardiogram（12誘導心電図）を記録し、K、Mg、Ca、酸塩基、虚血、薬剤、中毒、体温、循環血液量を修正する。

以下の電気エネルギーと薬剤量は2025年蘇生ガイドラインおよび2026年3月更新の頻脈アルゴリズムに基づく。旧版の薬剤量を混在させない。

生命を脅かす徴候

1. ショック：低血圧と臓器低灌流
2. 重い、または持続する低血圧を伴う失神
3. 心筋虚血myocardial ischemia心筋虚血（myocardial ischemia）myocardial ischemia（心筋虚血）
4. 肺水腫を伴う重症心不全
5. 自己心拍再開return of spontaneous circulation, ROSC自己心拍再開（return of spontaneous circulation, ROSC）return of spontaneous circulation, ROSC（自己心拍再開）直後

頻脈性不整脈

flowchart TD
    A["異常起源の頻脈・脈あり"] --> B{"生命を脅かす徴候ありか"}
    B -->|"はい"| C["鎮静を考慮し同期<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardioversion'>カルディオバージョン</span>"]
    C --> D{"3回までで不成功か"}
    D -->|"はい"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='amiodarone'>アミオダロン</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='procainamide'>プロカインアミド</span>後に再同期"]
    B -->|"いいえ"| F{"QRSは0.12秒未満か"}
    F -->|"はい"| G{"規則的か"}
    G -->|"はい"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vagal stimulation (vagal maneuver)'>迷走神経刺激</span>・アデノシン"]
    G -->|"いいえ"| I["心房細動などを評価"]
    F -->|"いいえ"| J{"規則的か"}
    J -->|"はい"| K["原則VTとして治療"]
    J -->|"いいえ"| L["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polymorphic ventricular tachycardia'>多形性VT</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pre-excitation'>早期興奮</span>性AFを想定"]

洞性頻脈sinus tachycardia洞性頻脈（sinus tachycardia）sinus tachycardia（洞性頻脈）では出血、発熱、疼痛、低酸素などの原因を治し、心拍数を抗不整脈薬antiarrhythmics抗不整脈薬（antiarrhythmics）antiarrhythmics（抗不整脈薬）や電気ショックで正常化しようとしない。

不安定な頻脈の同期エネルギー

意識のある患者には可能な範囲で鎮静・麻酔を行うが、鎮静による循環悪化に備える。多形性VTpolymorphic ventricular tachycardia多形性VT（polymorphic ventricular tachycardia）polymorphic ventricular tachycardia（多形性VT）は同期が困難なため、不安定なら非同期除細動unsynchronized defibrillation非同期除細動（unsynchronized defibrillation）unsynchronized defibrillation（非同期除細動）を行う。

3回までの同期で不成功かつ不安定なら、プロカインアミドprocainamideプロカインアミド（procainamide）procainamide（プロカインアミド）10〜15 mg/kg（最大1 g）を20分で、またはアミオダロンamiodaroneアミオダロン（amiodarone）amiodarone（アミオダロン）300 mgを10〜20分で静注し、再度同期する。アミオダロンamiodaroneアミオダロン（amiodarone）amiodarone（アミオダロン）は続いて900 mg/24時を投与できる。

安定した頻脈

QT延長性多形性VTpolymorphic ventricular tachycardia多形性VT（polymorphic ventricular tachycardia）polymorphic ventricular tachycardia（多形性VT）では硫酸Mg 8 mmolを10分で静注し、K・Mgを補正し、アミオダロンamiodaroneアミオダロン（amiodarone）amiodarone（アミオダロン）を避ける。反復する場合はイソプレナリンisoprenalinイソプレナリン（isoprenalin）isoprenalin（イソプレナリン）または一時ペーシングで心拍数を上げることを検討する。早期興奮pre-excitation早期興奮（pre-excitation）pre-excitation（早期興奮）性心房細動では房室結節遮断薬AV nodal blockers房室結節遮断薬（AV nodal blockers）AV nodal blockers（房室結節遮断薬）を避け、プロカインアミドprocainamideプロカインアミド（procainamide）procainamide（プロカインアミド）または電気的カルディオバージョンelectrical cardioversion電気的カルディオバージョン（electrical cardioversion）electrical cardioversion（電気的カルディオバージョン）を選ぶ。

徐脈性不整脈

徐脈は一般に心拍数60/分未満だが、緊急治療を要する臨床的徐脈はしばしば50/分未満で、循環障害の有無が重要である。

flowchart TD
    A["徐脈"] --> B{"生命を脅かす徴候ありか"}
    B -->|"はい"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atropine'>アトロピン</span>500 μg IV"]
    C --> D{"十分な反応か"}
    D -->|"いいえ"| E["3〜5分ごと反復・総量3 mgまで"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transcutaneous pacing'>経皮ペーシング</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasopressor'>昇圧薬</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='repeated/continuous dosing'>持続投与</span>"]
    F --> G["早期に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transvenous pacing'>経静脈ペーシング</span>"]
    B -->|"いいえ"| H{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='asystole'>心静止</span>リスクありか"}
    H -->|"はい"| G
    H -->|"いいえ"| I["監視と原因治療"]

アトロピンatropineアトロピン（atropine）atropine（アトロピン）が無効なら、イソプレナリンisoprenalinイソプレナリン（isoprenalin）isoprenalin（イソプレナリン）5 μg/分から、またはアドレナリン2〜10 μg/分を滴定titration滴定（titration）titration（滴定）し、経皮ペーシングtranscutaneous pacing経皮ペーシング（transcutaneous pacing）transcutaneous pacing（経皮ペーシング）を経静脈ペーシングtransvenous pacing経静脈ペーシング（transvenous pacing）transvenous pacing（経静脈ペーシング）への橋渡しにする。電気的捕捉だけでなく触知脈・動脈波形による機械的捕捉を確認する。

最近の心静止asystole心静止（asystole）asystole（心静止）、モビッツMobitz (e.g. Mobitz type II AV block)モビッツ（Mobitz (e.g. Mobitz type II AV block)）Mobitz (e.g. Mobitz type II AV block)（モビッツ）II型房室ブロック、幅広いQRSを伴う完全房室ブロックcomplete atrioventricular block完全房室ブロック（complete atrioventricular block）complete atrioventricular block（完全房室ブロック）、3秒超の心室停止は心静止asystole心静止（asystole）asystole（心静止）リスクが高い。心移植患者、および幅広いQRSを伴う高度房室ブロックhigh-degree AV block高度房室ブロック（high-degree AV block）high-degree AV block（高度房室ブロック）ではアトロピンatropineアトロピン（atropine）atropine（アトロピン）を避ける。β遮断薬・Ca拮抗薬中毒にはグルカゴンなど原因別治療Cause-specific treatment原因別治療（Cause-specific treatment）Cause-specific treatment（原因別治療）を行う。

脈がなくなれば周停止アルゴリズムを中止し、直ちに心停止のALSアルゴリズムへ移る。

まとめ

• 頻脈・徐脈とも、生命を脅かす徴候があれば薬剤より電気治療を優先する。
• 安定頻脈はQRS幅と規則性で分け、広いQRS頻拍は原則VTとして扱う。
• 症候性徐脈symptomatic bradycardia症候性徐脈（symptomatic bradycardia）symptomatic bradycardia（症候性徐脈）はアトロピンatropineアトロピン（atropine）atropine（アトロピン）500 μgから開始し、無効なら昇圧薬vasopressor昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬）とペーシングへ速やかに進む。