多発外傷患者の集中治療

🧠 全体像：多発外傷multitrauma (multiple trauma)多発外傷（multitrauma (multiple trauma)）multitrauma (multiple trauma)（多発外傷）では確定診断の前にABCDEで直ちに死亡する気道・胸部・出血・脳損傷を処置し、循環不安定なら手術・血管内治療endovascular treatment血管内治療（endovascular treatment）endovascular treatment（血管内治療）によるダメージコントロール、安定後に全身検索とICUでの二次損傷secondary二次損傷（secondary）secondary（二次損傷）予防へ進む。

定義と重症度指標

多発外傷multitrauma (multiple trauma)多発外傷（multitrauma (multiple trauma)）multitrauma (multiple trauma)（多発外傷）は複数部位の重い損傷が相互に影響し、ショック、凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）、炎症、臓器不全として生命を脅かす状態である。

一次評価と同時治療

flowchart TD
    A["外傷患者到着・チーム起動"] --> B["A：気道確保＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cervical vertebra'>頸椎</span>保護"]
    B --> C["B：呼吸と致死的胸部外傷を治療"]
    C --> D["C：出血制御・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemostatic resuscitation'>止血蘇生</span>"]
    D --> E["D：GCS・瞳孔・血糖・局在徴候"]
    E --> F["E：全身露出・保温"]
    F --> G{"循環は安定したか"}
    G -->|"はい"| H["造影CT・二次評価・確定治療計画"]
    G -->|"いいえ"| I["FAST・胸部骨盤評価からダメージコントロールへ"]
    I --> J["手術・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endovascular treatment'>血管内治療</span>・胸腔処置など"]

A：気道と頸椎

発声、異物、顔面・頸部損傷、血腫、熱傷を評価し、用手的manual (manually, e.g. manual reduction)用手的（manual (manually, e.g. manual reduction)）manual (manually, e.g. manual reduction)（用手的）頸椎cervical vertebra頸椎（cervical vertebra）cervical vertebra（頸椎）保護を維持する。挿管困難と輪状甲状間膜切開cricothyrotomy輪状甲状間膜切開（cricothyrotomy）cricothyrotomy（輪状甲状間膜切開）への移行条件を準備する。GCS 8以下、気道防御不能、重い低酸素・換気不全では確実な気道を確保する。

B：呼吸

緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸）、開放性気胸open pneumothorax開放性気胸（open pneumothorax）open pneumothorax（開放性気胸）、大量血胸Hemothorax血胸（Hemothorax）Hemothorax（血胸）、フレイルチェストflail chestフレイルチェスト（flail chest）flail chest（フレイルチェスト）、気道損傷を画像確定前でも臨床診断して治療する。酸素は低酸素血症を速やかに補正する濃度で開始し、測定可能になれば目標へ調整する。全外傷患者へ高流量high flow高流量（high flow）high flow（高流量）酸素を固定的fixed固定的（fixed）fixed（固定的）に継続しない。

C：循環と出血

• 外出血は直接圧迫、創内充填、止血帯を用いる。疑う骨盤骨折は骨盤バインダーpelvic binder骨盤バインダー（pelvic binder）pelvic binder（骨盤バインダー）で固定する。
• 大口径静脈路IV access静脈路（IV access）IV access（静脈路）または骨髄路intraosseous route骨髄路（intraosseous route）intraosseous route（骨髄路）を確保し、大量輸血プロトコルmassive transfusion protocol大量輸血プロトコル（massive transfusion protocol）massive transfusion protocol（大量輸血プロトコル）を早期に起動する。
• 晶質液大量ボーラスbolusボーラス（bolus）bolus（ボーラス）を避け、血液製剤blood components血液製剤（blood components）blood components（血液製剤）、TXA、Ca、フィブリノゲン、保温を含む止血蘇生hemostatic resuscitation止血蘇生（hemostatic resuscitation）hemostatic resuscitation（止血蘇生）を行う。
• 重症頭部損傷がなければ止血まで制限的血圧目標を用い、頭部損傷では低血圧を避ける。
• FAST陰性でも後腹膜、骨盤、胸部、長管骨long bone長管骨（long bone）long bone（長管骨）の出血を除外できない。

D・E：神経と全身

GCS、瞳孔、四肢運動、血糖を反復し、変化を記録する。完全に露出して背面も観察する一方、保温、加温輸液、室温調整で低体温を防ぐ。

外傷後の悪循環

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue injury'>組織損傷</span>・出血"] --> B["ショック・低灌流"]
    B --> C["アシドーシス・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endothelial injury'>内皮障害</span>"]
    A --> D["炎症・凝固活性化"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='traumatic'>外傷性</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='coagulopathy'>凝固障害</span>"]
    D --> E
    F["低体温・低Ca・希釈"] --> E
    E --> G["出血増悪"]
    G --> B
    D --> H["SIRS・二次臓器障害"]

外傷性脳損傷

脳灌流圧cerebral perfusion pressure, CPP脳灌流圧（cerebral perfusion pressure, CPP）cerebral perfusion pressure, CPP（脳灌流圧）は平均動脈圧MAP平均動脈圧（MAP）MAP（平均動脈圧）から頭蓋内圧（intracranial pressure：ICP）を引いた値であり、脳血流cerebral blood flow, CBF脳血流（cerebral blood flow, CBF）cerebral blood flow, CBF（脳血流）はCPPを脳血管抵抗cerebrovascular resistance, CVR脳血管抵抗（cerebrovascular resistance, CVR）cerebrovascular resistance, CVR（脳血管抵抗）で割った関係にある。

• 低酸素、低血圧、発熱、痙攣、低Na血症、高・低PaCO₂を避ける。
• 重症外傷性脳損傷traumatic brain injury外傷性脳損傷（traumatic brain injury）traumatic brain injury（外傷性脳損傷）ではICP 22 mmHg超を治療閾値の目安とし、CPP 60〜70 mmHgを個別に目標とする。
• 頭部挙上、鎮痛・鎮静、脳脊髄液ドレナージCSF drainage髄液ドレナージ（CSF drainage）CSF drainage（髄液ドレナージ）、高張食塩液またはマンニトールmannitolマンニトール（mannitol）mannitol（マンニトール）、外科的減圧surgical decompression外科的減圧（surgical decompression）surgical decompression（外科的減圧）を段階的に検討する。
• 正常な頭部CTだけで頸椎cervical vertebra頸椎（cervical vertebra）cervical vertebra（頸椎）、びまん性軸索損傷diffuse axonal injuryびまん性軸索損傷（diffuse axonal injury）diffuse axonal injury（びまん性軸索損傷）、血管損傷を除外しない。

ICUでの継続管理

• 頭から足先まで二次評価し、病歴をAMPLMPL geneMPL（MPL gene）MPL gene（MPL）Eで聴取する。経過中に三次tertiary三次（tertiary）tertiary（三次）評価を行い、見逃し損傷を減らす。
• 肺保護換気lung-protective ventilation肺保護換気（lung-protective ventilation）lung-protective ventilation（肺保護換気）、VAP予防、適切な鎮痛、毎日の鎮静評価と早期離床early mobilization早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床）を行う。
• 再出血、腹部コンパートメント症候群abdominal compartment syndrome腹部コンパートメント症候群（abdominal compartment syndrome）abdominal compartment syndrome（腹部コンパートメント症候群）、横紋筋融解rhabdomyolysis横紋筋融解（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解）、AKI、感染、ARDS、脂肪塞栓を監視する。
• 止血後は血栓予防thrombosis prophylaxis血栓予防（thrombosis prophylaxis）thrombosis prophylaxis（血栓予防）を早期に再評価し、頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血）や手術計画と調整する。
• 栄養は消化管が使えれば早期経腸投与enteral administration経腸投与（enteral administration）enteral administration（経腸投与）を少量から開始する。

まとめ

• 多発外傷multitrauma (multiple trauma)多発外傷（multitrauma (multiple trauma)）multitrauma (multiple trauma)（多発外傷）はABCDEを順番に評価しつつ、見つけた致死的異常をその場で治療する。
• 循環不安定なら全身CTを優先せず、FASTなどで方針を絞り止血手術・血管内治療endovascular treatment血管内治療（endovascular treatment）endovascular treatment（血管内治療）へ進む。
• 高流量high flow高流量（high flow）high flow（高流量）酸素と生理食塩液saline生理食塩液（saline）saline（生理食塩液）ボーラスbolusボーラス（bolus）bolus（ボーラス）を一律化せず、低酸素補正と血液製剤blood components血液製剤（blood components）blood components（血液製剤）中心の止血蘇生hemostatic resuscitation止血蘇生（hemostatic resuscitation）hemostatic resuscitation（止血蘇生）を行う。