循環血液量減少性ショックの病型

🧠 最重要の落とし穴: 出血では CO が先に落ち、BP は遅れて落ちる。だから「BP がまだ正常」でも安心できない。10%（約0.5 L＝献血blood donation献血（blood donation）blood donation（献血）量）までは CO も BP も不変。

出血性ショックの病期

flowchart TD
  L["出血 10%（~0.5 L）→ CO・BP 不変"] --> C["① <span class='jp-term jp-term-diagram' title='compensated stage'>代償期</span>：CO↓ するが BP は維持<br>（介入なしでも完全可逆）"]
  C --> P["② <span class='jp-term jp-term-diagram' title='progressive stage'>進行期</span>：~20%喪失 → CO と BP が共に低下<br>（負のフィードバックが枯渇）"]
  P --> I["③ <span class='jp-term jp-term-diagram' title='irreversible stage'>不可逆期</span>：正のフィードバック優位<br>→ 介入しても<span class='jp-term jp-term-diagram' title='MOF/MODS'>死</span>"]

• 10% 喪失（~0.5 L、献血blood donation献血（blood donation）blood donation（献血）量）：CO も動脈圧も変化なし。
• さらに喪失 → CO がまず低下、続いて BP → BP 単独は誤解を招く（CO より遅れて落ちる）。

1. 代償期

• CO↓ するが BP は不変 — 介入なしでも完全可逆。
• 負のフィードバック（時間スケール別）:

• 圧受容器baroreceptor圧受容器（baroreceptor）baroreceptor（圧受容器）・化学受容器chemoreceptor化学受容器（chemoreceptor）chemoreceptor（化学受容器）反射: 静脈還流↓ → CO↓ → BP↓ を高圧（大動脈弓aortic arch大動脈弓（aortic arch）aortic arch（大動脈弓）、頸動脈）・低圧（心房、大静脈）圧受容器baroreceptor圧受容器（baroreceptor）baroreceptor（圧受容器）が感知 → 交感神経出力sympathetic outflow交感神経出力（sympathetic outflow）sympathetic outflow（交感神経出力）↑ → HR/収縮力↑（CO↑）、動脈収縮（TPR↑）、静脈収縮（貯蔵血を動員）、腎レニン → ANGII。
• CO の再分配: 脳血管は 収縮しない（灌流を保つ）、一方で GI 血管は強く収縮。
• 体液保持: 腎 Na⁺/水貯留water retention水貯留（water retention）water retention（水貯留）（RAAS、ADH V2）、ADH V1 血管収縮、ANP↓。
• 体液補充: 間質からの自己輸注autotransfusion自己輸注（autotransfusion）autotransfusion（自己輸注）（膠質浸透圧oncotic pressure膠質浸透圧（oncotic pressure）oncotic pressure（膠質浸透圧）↓）、肝からの血漿蛋白plasma proteins血漿蛋白（plasma proteins）plasma proteins（血漿蛋白）（ディッセ腔space of Disseディッセ腔（space of Disse）space of Disse（ディッセ腔）＋新規アルブミン合成）、EPO による RBC↑。

2. 進行期

• ~20% 喪失 → CO と BP が共に低下、負のフィードバックが枯渇（髄質浸透圧勾配osmotic gradient浸透圧勾配（osmotic gradient）osmotic gradient（浸透圧勾配）↓、ADH・カテコラミンcatecholamineカテコラミン（catecholamine）catecholamine（カテコラミン）枯渇、アドレナリン受容体adrenergic receptor, adrenoceptorアドレナリン受容体（adrenergic receptor, adrenoceptor）adrenergic receptor, adrenoceptor（アドレナリン受容体）脱感作desensitization脱感作（desensitization）desensitization（脱感作）、血管拡張性vasodilatory血管拡張性（vasodilatory）vasodilatory（血管拡張性）毒素、Starling 力変化で自己輸注autotransfusion自己輸注（autotransfusion）autotransfusion（自己輸注）破綻）。
• 中枢神経虚血反応CNS ischemic response中枢神経虚血反応（CNS ischemic response）CNS ischemic response（中枢神経虚血反応）（Cushing反射） が ~50 mmHg で発動 → 強い交感神経バーストburstバースト（burst）burst（バースト） → 一過性の BP高止まり（plateau）（ICP↑ → HR↓＋BP↑）。
• 正のフィードバックの悪循環: 冠灌流coronary perfusion冠灌流（coronary perfusion）coronary perfusion（冠灌流）↓ → CO↓、脳灌流cerebral perfusion脳灌流（cerebral perfusion）cerebral perfusion（脳灌流）↓ → 交感神経出力sympathetic outflow交感神経出力（sympathetic outflow）sympathetic outflow（交感神経出力）↓、組織低酸素tissue hypoxia組織低酸素（tissue hypoxia）tissue hypoxia（組織低酸素） → 血管拡張メディエーター → 静脈貯留venous pooling静脈貯留（venous pooling）venous pooling（静脈貯留）、血管壁低酸素 → 血管拡張＋透過性↑ → 浮腫 → 血液量/静脈還流↓。
• 代謝: 乳酸アシドーシスlactic acidosis乳酸アシドーシス（lactic acidosis）lactic acidosis（乳酸アシドーシス）（嫌気性代謝anaerobic metabolism嫌気性代謝（anaerobic metabolism）anaerobic metabolism（嫌気性代謝））＋高炭酸ガス血症hypercapnia高炭酸ガス血症（hypercapnia）hypercapnia（高炭酸ガス血症）。ミトコンドリア抑制 → ATP↓ → Na⁺/K⁺ ATPase↓ → 細胞腫脹cell swelling細胞腫脹（cell swelling）cell swelling（細胞腫脹） → 壊死。

3. 不可逆期

• 正のフィードバック（悪循環）が優位、介入しても死 → MOF/MODS。

治療選択

💡 「失われた場所に補う」が原則。 血管内欠乏にはコロイドcolloidコロイド（colloid）colloid（コロイド）液、ECF 欠乏には晶質液、体総水分欠乏にはブドウ糖液、と欠乏部位で輸液を選ぶ。

• 血管内欠乏 → コロイドcolloidコロイド（colloid）colloid（コロイド）液（アルブミン、ゼラチン、デキストランdextranデキストラン（dextran）dextran（デキストラン））、ECF 欠乏 → 等張生理食塩水saline生理食塩水（saline）saline（生理食塩水）/リンゲル液Ringer solutionリンゲル液（Ringer solution）Ringer solution（リンゲル液）、体総水分欠乏 → 5%ブドウ糖液。
• 基礎原因を治療し、BP 単独でなく灌流パラメータParameterパラメータ（Parameter）Parameter（パラメータ）をモニター。