Pathophysiology · P-2-22
循環性ショック 症例1
Circulatory shock, Case 1
症例提示
63歳男性。朝から吐血hematemesis吐血（hematemesis）hematemesis（吐血）しており、救急搬送された。
病歴:
- 高血圧と冠動脈疾患
- 15年前に冠動脈ステントcoronary stent冠動脈ステント（coronary stent）coronary stent（冠動脈ステント）治療
- アスピリン 100 mg/日を内服
- 2018年に深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症）（DVT）、以後ワルファリン内服
- 長年の飲酒問題があり、職を失っている
- 服薬アドヒアランスmedication adherence服薬アドヒアランス（medication adherence）medication adherence（服薬アドヒアランス）不良で、飲み忘れ分をまとめて服用しようとする傾向
現病歴: 今朝、心窩部痛epigastric pain心窩部痛（epigastric pain）epigastric pain（心窩部痛）で覚醒し、痛みは腹部正中へ放散した。その後複数回嘔吐し、初めは暗色、その後は鮮血bright red blood (fresh blood)鮮血（bright red blood (fresh blood)）bright red blood (fresh blood)（鮮血）も嘔吐した。正午に救急外来へ到着。
入院時検査:
- 白血球数white blood cell count白血球数（white blood cell count）white blood cell count（白血球数）: 10.7 g/L
- ヘモグロビン: 128 g/L（低値）
- ヘマトクリットhematocrit, Hctヘマトクリット（hematocrit, Hct）hematocrit, Hct（ヘマトクリット）: 0.39 L/L（低値）
- 血小板: 132 g/L（低値）
画像: 腹部CTで肝硬変と腹腔内異常液体貯留を認めた。
ICUでの経過
CT直後にICUへ搬送。意識清明で見当識orientation見当識（orientation）orientation（見当識）は保たれていたが、間欠的頭痛を訴えた。
- 血圧 70/30 mmHg、脈拍 120 beats/min
- 動脈血酸素飽和度O₂ saturation酸素飽和度（O₂ saturation）O₂ saturation（酸素飽和度）90%以上維持のためO2投与を40%へ増量
- 中心静脈central vein中心静脈（central vein）central vein（中心静脈）カテーテル挿入。生理食塩水saline生理食塩水（saline）saline（生理食塩水）3 litres、新鮮凍結血漿fresh frozen plasma (FFP)新鮮凍結血漿（fresh frozen plasma (FFP)）fresh frozen plasma (FFP)（新鮮凍結血漿） 3 units、ビタミンKを急速投与rapid administration (bolus)急速投与（rapid administration (bolus)）rapid administration (bolus)（急速投与）
- 尿道カテーテルurethral catheter尿道カテーテル（urethral catheter）urethral catheter（尿道カテーテル）からの尿量は50 mlのみ
輸液後検査:
- 白血球数white blood cell count白血球数（white blood cell count）white blood cell count（白血球数）: 13.4 g/L（高値）
- Hb: 89 g/L（低値）
- Ht: 0.30（低値）
- Thr: 115 G/L（低値）
悪化: 全身状態はさらに悪化。皮膚は蒼白・冷汗cold sweat冷汗（cold sweat）cold sweat（冷汗）・湿潤。血圧測定不能、脈拍150/min。努力呼吸を呈し、40% O2投与下でも指尖fingertip指尖（fingertip）fingertip（指尖）SpO2は86%。ショックに至った。
重要な引用と示唆
| 引用 / 値 | 解釈 |
|---|---|
| 嘔吐は“当初は暗色で後に鮮血bright red blood (fresh blood)鮮血（bright red blood (fresh blood)）bright red blood (fresh blood)（鮮血）” | 上部消化管出血upper gastrointestinal bleeding上部消化管出血（upper gastrointestinal bleeding）upper gastrointestinal bleeding（上部消化管出血）による吐血hematemesis吐血（hematemesis）hematemesis（吐血）。暗色は部分消化血、鮮血bright red blood (fresh blood)鮮血（bright red blood (fresh blood)）bright red blood (fresh blood)（鮮血）は活動性出血を示唆 |
| CT: “肝硬変と腹腔内の異常液体貯留” | 肝硬変 → 門脈圧亢進 → 腹水・食道/胃静脈瘤gastric varices胃静脈瘤（gastric varices）gastric varices（胃静脈瘤）（出血源として最も疑わしい） |
| “アスピリン100 mg/日とワルファリン内服中” | 抗血小板antiplatelet抗血小板（antiplatelet）antiplatelet（抗血小板） + 抗凝固の併用は止血能を低下させ出血を増悪 |
| Hb 128 → 89 g/L、Ht 0.39 → 0.30 | 持続する有意な失血を支持（生食投与後の希釈影響も含む） |
| BP 70/30 → 測定不能、脈拍 120 → 150/min | 低血圧に対する代償から破綻へ進む頻脈 |
| 皮膚“蒼白・冷汗cold sweat冷汗（cold sweat）cold sweat（冷汗）を伴い湿潤” | 強い末梢血管収縮（交感神経代償）→ 高SVR。低容量性ショックhypovolemic shock低容量性ショック（hypovolemic shock）hypovolemic shock（低容量性ショック）の典型 |
| “尿量50 mLのみ” | 腎低灌流による乏尿 |
| 40% O2下でSpO₂ 86% | 非代償化decompensation非代償化（decompensation）decompensation（非代償化）ショックで酸素運搬oxygen transport酸素運搬（oxygen transport）oxygen transport（酸素運搬）・組織灌流tissue perfusion組織灌流（tissue perfusion）tissue perfusion（組織灌流）が障害 |
要点
- ショック型: 肝硬変/門脈圧亢進に伴う上部消化管（静脈瘤）出血による低容量性hypovolemic低容量性（hypovolemic）hypovolemic（低容量性）（出血性）ショック。
- 増悪因子: 慢性飲酒、服薬不遵守、アスピリン + ワルファリン併用。
- 病態生理: 循環血液量喪失 → 静脈還流低下 → 心拍出量低下 → 交感神経性血管収縮・頻脈で代償 → 破綻。
- 臨床的特徴: 冷たく湿った蒼白皮膚（高SVR）は、温かい分布異常性distributive分布異常性（distributive）distributive（分布異常性）ショックと対照的。
- 経過: 3 L生食、FFP 3 U、ビタミンKでも進行し、重篤な持続出血で根本的止血介入が必要な状態。