Pathophysiology · P-2-21
酸塩基平衡障害 症例4
Acid-base disorder, Case 4
症例提示
慢性閉塞性肺疾患chronic obstructive pulmonary disease, COPD慢性閉塞性肺疾患（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）chronic obstructive pulmonary disease, COPD（慢性閉塞性肺疾患）の長い既往があり急性増悪acute exacerbation急性増悪（acute exacerbation）acute exacerbation（急性増悪）を繰り返している75歳男性が、救急搬送された。発熱、錯乱confusion錯乱（confusion）confusion（錯乱）、重度の呼吸困難を呈する。独居だが、近隣住民の話では1週間前から体調不良で、ここ4日で悪化。数十年間、1日2箱の喫煙歴がある。
検査値
動脈血ガス:
- pH 7.13
- PCO₂ 70 mmHg
- PO₂ 65 mmHg
- Bicarbonate 9 mmol/l
生化学（値 / 基準範囲reference range基準範囲（reference range）reference range（基準範囲））:
- Sodium 145（135-146 mmol/l）
- Potassium 6.5（3.5-5.1 mmol/l）
- Chloride 110（98-107 mmol/l）
- Calcium 2.2（2.2-2.65 mmol/l）
- BUN 7.5（2.8-7.2 mmol/l）
- クレアチニン 80（45-84 µmol/l）
- 血糖 6.5（3.9-5.8 mmol/l）
重要な引用と示唆
| 引用 / 値 | 解釈 |
|---|---|
| pH 7.13（重度アシデミアacidemiaアシデミア（acidemia）acidemia（アシデミア）） | 生命を脅かす重症アシドーシス |
| PCO₂ 70 mmHg（高値） | 呼吸性アシドーシスrespiratory acidosis呼吸性アシドーシス（respiratory acidosis）respiratory acidosis（呼吸性アシドーシス）。COPD/低換気によるCO2貯留 |
| HCO₃ 9 mmol/l（著減） | 代謝性アシドーシスも合併（代償なら上がるはずのHCO3が低い） |
| Anion gap = 145 - （110 + 9） = 26（高値） | 高アニオンギャップ代謝性アシドーシスhigh anion gap metabolic acidosis高アニオンギャップ代謝性アシドーシス（high anion gap metabolic acidosis）high anion gap metabolic acidosis（高アニオンギャップ代謝性アシドーシス）。低酸素血症/敗血症による乳酸アシドーシスlactic acidosis乳酸アシドーシス（lactic acidosis）lactic acidosis（乳酸アシドーシス）が疑わしい |
| 低pHでPCO₂高値かつHCO₃低値 | 混合性mixed混合性（mixed）mixed（混合性）障害。2つのアシドーシスが加算され、単純代償では説明できない |
| “発熱、意識混乱Confusion意識混乱（Confusion）Confusion（意識混乱）、重度呼吸困難”、1週間の病状 | 重症感染（肺炎/敗血症）が代謝性（乳酸）成分を駆動 |
| Potassium 6.5 mmol/l（高値）、PO₂ 65 mmHg | 高K血症（アシドーシスでK⁺が細胞外へ移行）と低酸素血症 |
要点
- 診断: 混合性酸塩基障害mixed acid-base disorder混合性酸塩基障害（mixed acid-base disorder）mixed acid-base disorder（混合性酸塩基障害）。呼吸性アシドーシスrespiratory acidosis呼吸性アシドーシス（respiratory acidosis）respiratory acidosis（呼吸性アシドーシス）（COPD/CO₂貯留）+ 高アニオンギャップ代謝性アシドーシスhigh anion gap metabolic acidosis高アニオンギャップ代謝性アシドーシス（high anion gap metabolic acidosis）high anion gap metabolic acidosis（高アニオンギャップ代謝性アシドーシス）（敗血症/低酸素による乳酸アシドーシスlactic acidosis乳酸アシドーシス（lactic acidosis）lactic acidosis（乳酸アシドーシス））。
- 見抜き方: pHが強く低下し、PCO2高値とHCO3低値が同時に存在する（両者とも一次性）。
- 機序: 換気不全でCO2が蓄積する一方、組織低酸素tissue hypoxia組織低酸素（tissue hypoxia）tissue hypoxia（組織低酸素）/敗血症で乳酸産生が増え、障害が相乗synergy相乗（synergy）synergy（相乗）する。
- 重症度: pH 7.13 + 高K血症は緊急対応を要する。
- 対比: 単純な呼吸性アシドーシスrespiratory acidosis呼吸性アシドーシス（respiratory acidosis）respiratory acidosis（呼吸性アシドーシス）ならHCO3は代償的compensatory代償的（compensatory）compensatory（代償的）に上昇するが、本症例では低下しており混合性mixed混合性（mixed）mixed（混合性）を示す。