Pathophysiology · P-2-23
循環性ショック 症例2
Circulatory shock, Case 2
- 前提：病態
- 循環性ショックの定義と分類
症例提示
既往のない12歳男児。右上腕をハチに刺された後、救急外来へ搬送。刺咬後まず局所痛と腫脹があり、その約15分後に呼吸困難が出現。両親は喘鳴を認め、患児本人はめまいと脱力感を訴えた。
来院時評価
バイタルサインvital signバイタルサイン（vital sign）vital sign（バイタルサイン）:
- 血圧: 69/45 mmHg
- 呼吸数: 39/min
- 心拍数: 120/min
- 体温: 37.1°C
所見:
- 傾眠傾向と蒼白を認めるが、質問には適切に応答可能
- 全身に蕁麻疹を認める
- 口唇・舌の腫脹なし。嗄声なし
- 呼吸診察: 頻呼吸と軽度喘鳴、軽度肋骨弓costal margin肋骨弓（costal margin）costal margin（肋骨弓）下陥没呼吸chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)陥没呼吸（chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)）chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)（陥没呼吸）
- 腹部は軟で触知可能palpable触知可能（palpable）palpable（触知可能）
- 毛細血管再充満時間capillary refill time (CRT)毛細血管再充満時間（capillary refill time (CRT)）capillary refill time (CRT)（毛細血管再充満時間）延長
- 右前腕の刺咬部に中等度腫脹
重要な引用と示唆
| 引用 / 値 | 解釈 |
|---|---|
| “ハチ刺傷後約15分で呼吸困難が出現” | 急速発症のIgE介在（I型）過敏反応で、アナフィラキシーを示唆 |
| BP 69/45 mmHg | 全身性血管拡張（血管トーン低下）による著明低血圧 |
| HR 120/min、RR 39/min | 代償性頻脈compensatory tachycardia代償性頻脈（compensatory tachycardia）compensatory tachycardia（代償性頻脈）と頻呼吸 |
| “全身性蕁麻疹” | 肥満細胞/好塩基球basophil好塩基球（basophil）basophil（好塩基球）脱顆粒degranulation脱顆粒（degranulation）degranulation（脱顆粒）によるヒスタミン放出 |
| “頻呼吸と軽度喘鳴、軽度肋骨下陥凹” | 気管支攣縮bronchospasm気管支攣縮（bronchospasm）bronchospasm（気管支攣縮）と下気道狭窄airway obstruction気道狭窄（airway obstruction）airway obstruction（気道狭窄）により呼吸仕事量work of breathing呼吸仕事量（work of breathing）work of breathing（呼吸仕事量）増大 |
| “口唇舌腫脹tongue swelling舌腫脹（tongue swelling）tongue swelling（舌腫脹）なく音声は正常” | 現時点では喉頭浮腫laryngeal edema喉頭浮腫（laryngeal edema）laryngeal edema（喉頭浮腫）は顕著でなく上気道は保たれるが、厳重監視が必要 |
| “毛細血管再充満時間capillary refill time (CRT)毛細血管再充満時間（capillary refill time (CRT)）capillary refill time (CRT)（毛細血管再充満時間）延長” | 分布異常機序でも末梢灌流peripheral perfusion末梢灌流（peripheral perfusion）peripheral perfusion（末梢灌流）低下が進行 |
要点
- ショック型: アナフィラキシーショックanaphylactic shockアナフィラキシーショック（anaphylactic shock）anaphylactic shock（アナフィラキシーショック）（分布異常性distributive分布異常性（distributive）distributive（分布異常性）ショック）。
- 誘因: 感作された小児におけるハチ毒アレルゲンで、IgE介在肥満細胞脱顆粒mast cell degranulation肥満細胞脱顆粒（mast cell degranulation）mast cell degranulation（肥満細胞脱顆粒）が発動。
- 病態生理: ヒスタミン等メディエーター大量放出 → 全身血管拡張 + 毛細血管透過性亢進increased capillary permeability毛細血管透過性亢進（increased capillary permeability）increased capillary permeability（毛細血管透過性亢進） → 相対的低容量hypovolemia低容量（hypovolemia）hypovolemia（低容量）と低血圧、さらに気管支攣縮bronchospasm気管支攣縮（bronchospasm）bronchospasm（気管支攣縮）。
- 多臓器関与: 皮膚（蕁麻疹）、呼吸（喘鳴・陥没呼吸chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)陥没呼吸（chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)）chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)（陥没呼吸））、循環（低血圧・頻脈）。
- 治療優先: 第一選択は筋注epinephrine。気道確保と輸液を速やかに実施し、急速な気道閉塞進展に備える。