Pathophysiology · 2-22

循環血液量減少性ショックの病期

Phases of hypovolemic shock

応用トピック: 出血性ショック ICUにおける急性出血・出血性ショックの治療循環性ショック症例1
症状: 出血性ショック低血圧橈骨脈拍減弱

🧠 この項目の主役は 代償期compensated stage代償期（compensated stage）compensated stage（代償期）の「負のフィードバック」をどれだけ細かく語れるか。鍵は「速い反応（神経）→ 中速（ホルモン）→ 遅い反応（体液・血球の再生）」という時間軸のリレー。

病期の定義

病期は出血後の CO と動脈圧の変化で定義。
10% 喪失（~0.5 L）：変化なし → さらに喪失 → CO がまず低下、BP は遅れる。

1. 代償期

CO 低下の開始から BP が下がり始めるまで。
出血を 生理的な負のフィードバックで代償。介入なしで完全可逆。
目標：CO が落ちても BP を維持する。

時間スケール別の対抗調節

flowchart TD
  A["秒〜分：神経反応（即効・数時間しかもたない）"] --> A1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Baroreceptor reflex'>圧受容器反射</span>・アドレナリン↑・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reverse stress relaxation'>逆ストレス弛緩</span>"]
  A1 --> B["10分〜1h：ホルモン反応（血液量を取り戻す）"]
  B --> B1["RAAS活性化・ADH↑・ANP↓・口渇/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='salt appetite'>塩嗜好</span>"]
  B1 --> C["1h〜2日：体液の補充"]
  C --> C1["間質からの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='autotransfusion'>自己輸注</span>・肝の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='plasma proteins'>血漿蛋白</span>"]
  C1 --> D["3〜4日：血球の再生"]
  D --> D1["EPO → RBC産生"]

時間スケール	目標	過程
秒〜分	数分〜数時間のみ維持可能	圧受容器反射Baroreceptor reflex圧受容器反射（Baroreceptor reflex）Baroreceptor reflex（圧受容器反射）；アドレナリン↑（副腎髄質）；逆ストレス弛緩reverse stress relaxation逆ストレス弛緩（reverse stress relaxation）reverse stress relaxation（逆ストレス弛緩）
10分〜1h	血液量を回復	RAAS 活性化；ADH↑；ANP↓；口渇・塩嗜好salt appetite塩嗜好（salt appetite）salt appetite（塩嗜好）
1h〜2日	—	自己輸注autotransfusion自己輸注（autotransfusion）autotransfusion（自己輸注）・血漿蛋白plasma proteins血漿蛋白（plasma proteins）plasma proteins（血漿蛋白）の補充
3〜4日	—	RBC 産生（EPO）

活性化の機序

静脈還流↓ → CO↓ → BP↓ を 高圧圧受容器baroreceptor圧受容器（baroreceptor）baroreceptor（圧受容器）（大動脈弓aortic arch大動脈弓（aortic arch）aortic arch（大動脈弓）/頸動脈）＆低圧圧受容器low-pressure baroreceptor (cardiopulmonary volume receptor)低圧圧受容器（low-pressure baroreceptor (cardiopulmonary volume receptor)）low-pressure baroreceptor (cardiopulmonary volume receptor)（低圧圧受容器）（心房/大静脈）が感知 → 交感神経出力sympathetic outflow交感神経出力（sympathetic outflow）sympathetic outflow（交感神経出力）↑。
心臓: HR↑＋収縮力↑ → CO↑。
動脈: 収縮 → TPR↑（BP にはプラス、後の組織灌流tissue perfusion組織灌流（tissue perfusion）tissue perfusion（組織灌流）にはマイナス）。
静脈: 収縮 → 貯蔵血を動員 → 静脈還流↑。
腎: レニン → ANGII（強力な血管収縮）。
逆ストレス弛緩reverse stress relaxation逆ストレス弛緩（reverse stress relaxation）reverse stress relaxation（逆ストレス弛緩）: 血液量↓ → 壁の張力が血液を押し出す（特に静脈）。
CO の再分配: 脳血管は 収縮しない（灌流保持preserved perfusion灌流保持（preserved perfusion）preserved perfusion（灌流保持））。GI は強く収縮。
体液保持: ANGII → GFR↓＋アルドステロン → Na⁺/水貯留water retention水貯留（water retention）water retention（水貯留）。ADH V2（水）＋V1（血管収縮）。ANP↓。
体液補充: 間質からの自己輸注autotransfusion自己輸注（autotransfusion）autotransfusion（自己輸注）（膠質浸透圧oncotic pressure膠質浸透圧（oncotic pressure）oncotic pressure（膠質浸透圧）↓）、肝の血漿蛋白plasma proteins血漿蛋白（plasma proteins）plasma proteins（血漿蛋白）、EPO による RBC↑。

2. 進行期— 対抗調節の枯渇

~20% 喪失 → CO と BP が共に低下。負のフィードバックが枯渇：
- 腎髄質浸透圧勾配renal medullary osmotic gradient腎髄質浸透圧勾配（renal medullary osmotic gradient）renal medullary osmotic gradient（腎髄質浸透圧勾配）↓ → 尿濃縮↓ → 体液保持が減る
- ADH 枯渇
- カテコラミンcatecholamineカテコラミン（catecholamine）catecholamine（カテコラミン）枯渇＋アドレナリン受容体adrenergic receptor, adrenoceptorアドレナリン受容体（adrenergic receptor, adrenoceptor）adrenergic receptor, adrenoceptor（アドレナリン受容体）脱感作desensitization脱感作（desensitization）desensitization（脱感作）
- 組織からの血管拡張メディエーター/毒素
- 自己輸注autotransfusion自己輸注（autotransfusion）autotransfusion（自己輸注）の破綻（Starling 力の変化）
中枢神経虚血反応CNS ischemic response中枢神経虚血反応（CNS ischemic response）CNS ischemic response（中枢神経虚血反応）（Cushing反射） が ~50 mmHg で発動 → 交感神経バーストburstバースト（burst）burst（バースト） → 一過性の BP高止まり。

3. 不可逆期

正のフィードバックが優位。介入しても死。