Pathophysiology · 2-23
循環性ショックの進行
Progression of circulatory shock
🧠 進行のエンジンは「正のフィードバック（悪循環）」。 代償期compensated stage代償期（compensated stage）compensated stage（代償期）では負のフィードバックが優勢だが、それが枯渇すると、低灌流がさらなる低灌流を生む悪循環に切り替わり、ある点を超えると介入しても戻らない（irreversible）。
進行の全体像
flowchart TD
C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='compensated stage'>代償期</span>（負のF/B優位）"] --> X["負のF/Bの枯渇"]
X --> P["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='progressive stage'>進行期</span>（正のF/B＝悪循環が始動）"]
P --> M["代謝破綻（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lactic acidosis'>乳酸アシドーシス</span>・ミトコンドリア抑制）"]
M --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='irreversible stage'>不可逆期</span> → MOF/MODS（介入しても死）"]負のフィードバックの枯渇（進行期への入口）
- 腎髄質浸透圧勾配renal medullary osmotic gradient腎髄質浸透圧勾配（renal medullary osmotic gradient）renal medullary osmotic gradient（腎髄質浸透圧勾配）↓（尿濃縮↓）
- ADH 枯渇
- カテコラミンcatecholamineカテコラミン（catecholamine）catecholamine（カテコラミン）枯渇＋アドレナリン受容体adrenergic receptor, adrenoceptorアドレナリン受容体（adrenergic receptor, adrenoceptor）adrenergic receptor, adrenoceptor（アドレナリン受容体）脱感作desensitization脱感作（desensitization）desensitization（脱感作）
- 組織からの血管拡張メディエーター・代謝物・毒素
- 自己輸注autotransfusion自己輸注（autotransfusion）autotransfusion（自己輸注）の破綻（血管抵抗↓、毛細血管静水圧capillary hydrostatic pressure毛細血管静水圧（capillary hydrostatic pressure）capillary hydrostatic pressure（毛細血管静水圧）↑、膠質浸透圧oncotic pressure膠質浸透圧（oncotic pressure）oncotic pressure（膠質浸透圧）↓）
正のフィードバックの悪循環
flowchart TD
H["低灌流・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue hypoxia'>組織低酸素</span>（tissue hypoxia）"] --> V1["① <span class='jp-term jp-term-diagram' title='coronary perfusion'>冠灌流</span>↓ → CO↓ → 動脈圧↓ → さらに<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coronary blood flow'>冠血流</span>↓"]
H --> V2["② <span class='jp-term jp-term-diagram' title='cerebral perfusion'>脳灌流</span>↓ → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasomotor activity (vasomotion)'>血管運動</span>中枢の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sympathetic outflow'>交感神経出力</span>↓"]
H --> V3["③ 血管拡張メディエーター/毒素 → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous pooling'>静脈貯留</span>（血が戻らない）"]
H --> V4["④ 血管壁低酸素 → ATPなし → 血管拡張＋透過性↑ → 浮腫＋電解質喪失 → 血液量/静脈還流↓"]
V1 --> H
V2 --> H
V3 --> H
V4 --> H| # | 悪循環 |
|---|---|
| 1 | 冠灌流coronary perfusion冠灌流（coronary perfusion）coronary perfusion（冠灌流）↓ → CO↓ → 動脈圧↓ → さらに冠血流coronary blood flow冠血流（coronary blood flow）coronary blood flow（冠血流）↓ |
| 2 | 脳灌流cerebral perfusion脳灌流（cerebral perfusion）cerebral perfusion（脳灌流）↓ → 血管運動vasomotor activity (vasomotion)血管運動（vasomotor activity (vasomotion)）vasomotor activity (vasomotion)（血管運動）中枢の交感神経出力sympathetic outflow交感神経出力（sympathetic outflow）sympathetic outflow（交感神経出力）が損なわれる |
| 3 | 組織低酸素tissue hypoxia組織低酸素（tissue hypoxia）tissue hypoxia（組織低酸素） → 損傷細胞から 血管拡張メディエーター/毒素 → 静脈貯留venous pooling静脈貯留（venous pooling）venous pooling（静脈貯留）（血が循環に戻らない） |
| 4 | 血管壁低酸素 → ATP なし → 血管拡張、透過性↑ → 浮腫＋電解質喪失 → 血液量/静脈還流↓ |
代謝の変化
- 代謝性アシドーシス:
- 組織低酸素tissue hypoxia組織低酸素（tissue hypoxia）tissue hypoxia（組織低酸素） → 乳酸（嫌気性代謝anaerobic metabolism嫌気性代謝（anaerobic metabolism）anaerobic metabolism（嫌気性代謝））
- 組織高炭酸ガス血症tissue hypercapnia組織高炭酸ガス血症（tissue hypercapnia）tissue hypercapnia（組織高炭酸ガス血症）→ 炭酸（CO₂ 除去不足）
- ミトコンドリア抑制: ATP↓ → Na⁺/K⁺ ATPase↓ → 細胞腫脹cell swelling細胞腫脹（cell swelling）cell swelling（細胞腫脹） → リソソーム不安定化 → 細胞壊死cell necrosis細胞壊死（cell necrosis）cell necrosis（細胞壊死）。
不可逆性
- 正のフィードバック（悪循環）の優位 → 外的介入をしても死 → MOF/MODS。
- ~50 mmHg での 中枢神経虚血反応CNS ischemic response中枢神経虚血反応（CNS ischemic response）CNS ischemic response（中枢神経虚血反応）（Cushing反射） は一過性の BP高止まりを作るが、低下を逆転できない。
- BP 単独は誤解を招く（CO より遅れて落ちる）— 追加の灌流パラメータParameterパラメータ（Parameter）Parameter（パラメータ）をモニター。