出血性ショック

🧠 全体像：出血性ショックhemorrhagic shock出血性ショック（hemorrhagic shock）hemorrhagic shock（出血性ショック）では、輸液で血圧だけを戻すのではなく、外出血の圧迫・止血帯、骨盤固定、手術・血管内治療endovascular treatment血管内治療（endovascular treatment）endovascular treatment（血管内治療）などの止血と、血液製剤blood components血液製剤（blood components）blood components（血液製剤）を用いた止血蘇生hemostatic resuscitation止血蘇生（hemostatic resuscitation）hemostatic resuscitation（止血蘇生）を同時に進める。

病態

循環血液量の急減により静脈還流、一回拍出量stroke volume一回拍出量（stroke volume）stroke volume（一回拍出量）、心拍出量が低下し、交感神経性血管収縮で代償する。出血が続けば組織低酸素tissue hypoxia組織低酸素（tissue hypoxia）tissue hypoxia（組織低酸素）、乳酸性アシドーシス、内皮障害endothelial injury内皮障害（endothelial injury）endothelial injury（内皮障害）、凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）、多臓器不全multiple organ failure (MOF)多臓器不全（multiple organ failure (MOF)）multiple organ failure (MOF)（多臓器不全）へ進む。

flowchart TD
    A["出血"] --> B["循環血液量低下"]
    B --> C["静脈還流・心拍出量低下"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue hypoperfusion'>組織低灌流</span>"]
    D --> E["アシドーシス・低体温・低Ca血症"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coagulopathy'>凝固障害</span>"]
    F --> G["出血がさらに増悪"]

凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）、アシドーシス、低体温に低Ca血症を加えた「致死的ダイヤモンドlethal diamond (coagulopathy, acidosis, hypothermia, hypocalcemia tetrad)致死的ダイヤモンド（lethal diamond (coagulopathy, acidosis, hypothermia, hypocalcemia tetrad)）lethal diamond (coagulopathy, acidosis, hypothermia, hypocalcemia tetrad)（致死的ダイヤモンド）」を早期から防ぐ。

出血源

• 外傷：外表、胸腔、腹腔、後腹膜、骨盤、長管骨long bone長管骨（long bone）long bone（長管骨）
• 消化管出血
• 産科出血
• 大動脈瘤aortic aneurysm大動脈瘤（aortic aneurysm）aortic aneurysm（大動脈瘤）破裂
• 周術期・処置関連出血
• 抗凝固薬関連、凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）

初期Hbが正常でも急性出血acute blood loss急性出血（acute blood loss）acute blood loss（急性出血）を否定できない。Hbは血漿と赤血球が同時に失われるため、希釈や再分布redistribution再分布（redistribution）redistribution（再分布）後に低下が明瞭になる。

認識と評価

推定出血量によるクラスI〜IV分類は学習上有用だが、若年者、妊娠、高齢者、β遮断薬使用、運動選手ではバイタル反応が異なる。単一分類より経時変化evolution経時変化（evolution）evolution（経時変化）と治療反応を重視する。

C-ABCDE

flowchart TD
    A["C：破局的外出血を直ちに止血"] --> B["A：気道と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cervical vertebra'>頸椎</span>保護"]
    B --> C["B：呼吸・胸部致死病変を治療"]
    C --> D["C：循環・骨盤・内出血を評価"]
    D --> E["D：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurological assessment'>神経学的評価</span>"]
    E --> F["E：全身露出と保温"]

• 直接圧迫、創傷充填、止血帯で外出血を制御する。
• 骨盤骨折を疑えば大転子greater trochanter大転子（greater trochanter）greater trochanter（大転子）レベルに骨盤バインダーpelvic binder骨盤バインダー（pelvic binder）pelvic binder（骨盤バインダー）を装着する。
• 胸部・腹部超音波、胸部・骨盤画像を病態に応じて行う。循環不安定患者を不要にCTへ移送しない。
• 手術、内視鏡、インターベンショナルラジオロジー、産科処置など最短の止血法を選ぶ。

生命を脅かす異常を一次評価で治療した後、頭部から足先までの二次評価、アレルギー・薬剤・既往・最終摂取・受傷機転causation受傷機転（causation）causation（受傷機転）を確認するAMPLMPL geneMPL（MPL gene）MPL gene（MPL）E歴、背面診察、必要な追加画像を行う。二次評価のために止血や蘇生を中断しない。

ダメージコントロール蘇生

輸液と血圧目標

• 大量晶質液による希釈性凝固障害dilutional coagulopathy希釈性凝固障害（dilutional coagulopathy）dilutional coagulopathy（希釈性凝固障害）、低体温、浮腫を避ける。
• 必要な晶質液は少量の等張液isotonic fluid等張液（isotonic fluid）isotonic fluid（等張液）とし、施設の大量出血プロトコルを早期に起動する。
• 重症頭部外傷traumatic brain injury, TBI頭部外傷（traumatic brain injury, TBI）traumatic brain injury, TBI（頭部外傷）がなければ、止血まで収縮期血圧systolic blood pressure, SBP収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧）80〜90 mmHg、平均動脈圧mean arterial pressure, MAP平均動脈圧（mean arterial pressure, MAP）mean arterial pressure, MAP（平均動脈圧）50〜60 mmHg程度の制限的蘇生を目安にする。
• 重症頭部外傷traumatic brain injury, TBI頭部外傷（traumatic brain injury, TBI）traumatic brain injury, TBI（頭部外傷）では脳灌流cerebral perfusion脳灌流（cerebral perfusion）cerebral perfusion（脳灌流）を守るため、平均動脈圧mean arterial pressure, MAP平均動脈圧（mean arterial pressure, MAP）mean arterial pressure, MAP（平均動脈圧）80 mmHg以上を目安に低血圧を避ける。

止血蘇生

• 赤血球、血漿、血小板を施設プロトコルに沿う均衡比で早期投与し、可能な環境では全血も選択肢となる。
• 検査結果が得られた後は、フィブリノゲン、血小板、凝固因子を標準検査または血栓粘弾性検査viscoelastic hemostatic assay血栓粘弾性検査（viscoelastic hemostatic assay）viscoelastic hemostatic assay（血栓粘弾性検査）で目標指向goal-directed目標指向（goal-directed）goal-directed（目標指向）に補充する。
• 輸血と組織損傷tissue injury組織損傷（tissue injury）tissue injury（組織損傷）で低下するイオン化ionizationイオン化（ionization）ionization（イオン化）Ca²⁺を反復測定し、正常範囲へ補正する。
• 血液製剤blood components血液製剤（blood components）blood components（血液製剤）・輸液を加温し、濡れた衣服を除き、保温装置で正常体温を維持する。

トラネキサム酸

外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）の重大出血またはそのリスクがあれば、受傷3時間以内、できるだけ早期にトラネキサム酸tranexamic acid, TXAトラネキサム酸（tranexamic acid, TXA）tranexamic acid, TXA（トラネキサム酸）1 gを10分で静注し、続いて1 gを8時間で投与する。3時間を超えたルーチン投与は行わない。産科など他領域では各ガイドラインに従う。

抗凝固薬の拮抗

薬剤、最終服用時刻、腎機能を確認し、出血重症度に応じて速やかに特異的拮抗薬または凝固因子製剤coagulation factor concentrates凝固因子製剤（coagulation factor concentrates）coagulation factor concentrates（凝固因子製剤）を用いる。ワルファリン関連重大出血では4因子プロトロンビン複合体製剤4-factor prothrombin complex concentrate4因子プロトロンビン複合体製剤（4-factor prothrombin complex concentrate）4-factor prothrombin complex concentrate（4因子プロトロンビン複合体製剤）と静注ビタミンKを併用する。直接経口抗凝固薬direct oral anticoagulant (DOAC)直接経口抗凝固薬（direct oral anticoagulant (DOAC)）direct oral anticoagulant (DOAC)（直接経口抗凝固薬）では薬剤別の拮抗薬または施設手順を用いる。

再評価

• 止血できたか、隠れた出血源が残っていないか
• 意識、皮膚灌流、血圧、尿量、乳酸と塩基欠乏base deficit塩基欠乏（base deficit）base deficit（塩基欠乏）
• Hb、血小板、フィブリノゲン、凝固、Ca²⁺、体温、pH
• 輸血関連循環過負荷transfusion-associated circulatory overload輸血関連循環過負荷（transfusion-associated circulatory overload）transfusion-associated circulatory overload（輸血関連循環過負荷）、急性肺障害acute lung injury急性肺障害（acute lung injury）acute lung injury（急性肺障害）、溶血、低体温など

まとめ

• 出血性ショックhemorrhagic shock出血性ショック（hemorrhagic shock）hemorrhagic shock（出血性ショック）は止血しなければ輸液・輸血だけでは治らない。
• C-ABCDEで破局的出血を最優先し、手術・内視鏡・血管内治療endovascular treatment血管内治療（endovascular treatment）endovascular treatment（血管内治療）へ早くつなぐ。
• 大量晶質液を避け、血液製剤blood components血液製剤（blood components）blood components（血液製剤）、保温、Ca²⁺、凝固補正を組み合わせる。
• 頭部外傷traumatic brain injury, TBI頭部外傷（traumatic brain injury, TBI）traumatic brain injury, TBI（頭部外傷）がなければ止血まで制限的血圧目標を用い、頭部外傷traumatic brain injury, TBI頭部外傷（traumatic brain injury, TBI）traumatic brain injury, TBI（頭部外傷）では低血圧を避ける。
• TXAは適応がある外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）出血で受傷3時間以内に開始する。