Anesthesiology · A-05

アナフィラキシーショック

Anaphylactic shock: symptoms, diagnostics and therapy

前提：病態: カテコールアミン
前提：正常: 過敏症 I
疾患: アナフィラキシー
症状: インフュージョンリアクション顔面紅潮気管支攣縮血管性浮腫喉頭浮腫

🧠 全体像：アナフィラキシーは皮膚症dermopathy皮膚症（dermopathy）dermopathy（皮膚症）状の有無にかかわらず、急速に進む気道・呼吸・循環障害を見た時点で臨床診断し、大腿外側への筋注アドレナリンintramuscular adrenaline (IM epinephrine)筋注アドレナリン（intramuscular adrenaline (IM epinephrine)）intramuscular adrenaline (IM epinephrine)（筋注アドレナリン）を遅らせない。

病態

アナフィラキシーは、肥満細胞や好塩基球basophil好塩基球（basophil）basophil（好塩基球）からのメディエーター放出により、血管拡張、血管透過性亢進increased vascular permeability血管透過性亢進（increased vascular permeability）increased vascular permeability（血管透過性亢進）、気管支収縮bronchoconstriction気管支収縮（bronchoconstriction）bronchoconstriction（気管支収縮）、粘膜浮腫mucosal edema粘膜浮腫（mucosal edema）mucosal edema（粘膜浮腫）が急速に進む全身性過敏反応である。循環血液量は血管外漏出extravasation血管外漏出（extravasation）extravasation（血管外漏出）で急減し、分布異常性distributive分布異常性（distributive）distributive（分布異常性）と低容量性hypovolemic低容量性（hypovolemic）hypovolemic（低容量性）の要素が重なる。

flowchart TD
    A["アレルゲン曝露"] --> B["肥満細胞・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='basophil'>好塩基球</span>活性化"]
    B --> C["ヒスタミンなどの放出"]
    C --> D["血管拡張・透過性亢進"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bronchoconstriction'>気管支収縮</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='airway edema'>気道浮腫</span>"]
    D --> F["低血圧・ショック"]
    E --> G["換気・酸素化障害"]

誘因

食物、薬剤、造影剤、ラテックスlatex (e.g. latex allergy)ラテックス（latex (e.g. latex allergy)）latex (e.g. latex allergy)（ラテックス）
ハチなどの昆虫毒
周術期では抗菌薬、筋弛緩薬muscle relaxant筋弛緩薬（muscle relaxant）muscle relaxant（筋弛緩薬）、消毒薬disinfectant消毒薬（disinfectant）disinfectant（消毒薬）、ラテックスlatex (e.g. latex allergy)ラテックス（latex (e.g. latex allergy)）latex (e.g. latex allergy)（ラテックス）など
運動、寒冷などの物理的誘因
誘因を同定できない特発性

診断

数分〜数時間で発症する次の組合せから臨床診断する。

系統	代表所見
気道	嗄声、咽頭違和感、舌・口唇腫脹、吸気性喘鳴inspiratory stridor吸気性喘鳴（inspiratory stridor）inspiratory stridor（吸気性喘鳴）
呼吸	呼気性喘鳴expiratory wheeze呼気性喘鳴（expiratory wheeze）expiratory wheeze（呼気性喘鳴）、頻呼吸、低酸素、呼吸仕事量work of breathing呼吸仕事量（work of breathing）work of breathing（呼吸仕事量）増大
循環	低血圧、失神、虚脱、頻脈または重症例の徐脈
皮膚・粘膜	紅潮flushing紅潮（flushing）flushing（紅潮）、蕁麻疹、血管性浮腫angioedema血管性浮腫（angioedema）angioedema（血管性浮腫）
消化管	腹痛、嘔吐、下痢

既知または可能性の高いアレルゲン曝露後に気道・気管支・循環障害が急発症した場合、皮膚所見がなくてもアナフィラキシーである。皮膚症dermopathy皮膚症（dermopathy）dermopathy（皮膚症）状を待ってはいけない。

初期治療

flowchart TD
    A["アナフィラキシーを疑う"] --> B["応援要請・誘因を中止"]
    B --> C["仰臥位を基本に体位調整"]
    C --> D["大腿外側へアドレナリン筋注"]
    D --> E["気道・酸素・モニター・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV access'>静脈路</span>"]
    E --> F["晶質液を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rapid administration (bolus)'>急速投与</span>して再評価"]
    F --> G{"5分で改善するか"}
    G -->|"不十分"| H["アドレナリン筋注を反復"]
    G -->|"改善"| I["監視・再発予防・原因精査"]
    H --> J{"2回以上でも難治か"}
    J -->|"はい"| K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='expert'>専門家</span>管理で静注<span class='jp-term jp-term-diagram' title='repeated/continuous dosing'>持続投与</span>"]
    J -->|"いいえ"| I

アドレナリン

成人：アドレナリン0.5 mg、すなわち1 mg/mL製剤0.5 mLを大腿前外側へ筋注する。
改善が不十分なら5分ごとに反復する。
小児：0.01 mg/kg筋注、通常最大0.5 mgとして年齢・施設手順に従う。
静注ボーラスIV bolus静注ボーラス（IV bolus）IV bolus（静注ボーラス）は致死的不整脈や過度の高血圧を起こし得るため、通常の初期治療には用いない。

体位とABC

原則として仰臥位で下肢を挙上し、突然立位・歩行にしない。
呼吸困難が強い場合は脚を伸ばした座位、妊娠後半は左側臥位left lateral decubitus position左側臥位（left lateral decubitus position）left lateral decubitus position（左側臥位）を考慮する。意識がなく呼吸があれば回復体位recovery position回復体位（recovery position）recovery position（回復体位）とする。
高流量high flow高流量（high flow）high flow（高流量）酸素を重症患者に投与し、連続SpO₂、心電図、血圧を監視する。
太い静脈路IV access静脈路（IV access）IV access（静脈路）を確保し、低血圧には等張晶質液isotonic crystalloid等張晶質液（isotonic crystalloid）isotonic crystalloid（等張晶質液）を成人500〜1,000 mLずつ急速投与rapid administration (bolus)急速投与（rapid administration (bolus)）rapid administration (bolus)（急速投与）して反応をみる。大量の血管外漏出extravasation血管外漏出（extravasation）extravasation（血管外漏出）を考え、必要なら反復する。
上気道浮腫airway edema気道浮腫（airway edema）airway edema（気道浮腫）が進む前に経験者を呼び、挿管困難と外科的気道surgical airway外科的気道（surgical airway）surgical airway（外科的気道）を準備する。

難治性アナフィラキシー

適切な筋注アドレナリンintramuscular adrenaline (IM epinephrine)筋注アドレナリン（intramuscular adrenaline (IM epinephrine)）intramuscular adrenaline (IM epinephrine)（筋注アドレナリン）を2回投与しても呼吸・循環障害が続く状態を難治性として扱う。

熟練者が連続血圧・心電図監視下でアドレナリン静注持続投与repeated/continuous dosing持続投与（repeated/continuous dosing）repeated/continuous dosing（持続投与）を開始する。
十分な晶質液、気道管理、原因除去を同時に行う。
β遮断薬使用中で反応不良なら、専門家expert専門家（expert）expert（専門家）がグルカゴンを検討する。
心停止では標準的な心肺蘇生cardiopulmonary resuscitation (CPR)心肺蘇生（cardiopulmonary resuscitation (CPR)）cardiopulmonary resuscitation (CPR)（心肺蘇生）と静注アドレナリン手順へ移行する。

補助治療

治療	位置づけ
吸入β₂刺激薬	持続する気管支攣縮bronchospasm気管支攣縮（bronchospasm）bronchospasm（気管支攣縮）への補助。アドレナリンの代用ではない
H₁抗ヒスタミン薬	ABC安定後の皮膚症dermopathy皮膚症（dermopathy）dermopathy（皮膚症）状に使用。低血圧・気道障害airway compromise気道障害（airway compromise）airway compromise（気道障害）を治療しない
副腎皮質ステロイド	効果発現が遅く、ルーチンの初期治療や二相性反応biphasic reaction二相性反応（biphasic reaction）biphasic reaction（二相性反応）予防目的には用いない

検査と退院後

血清トリプターゼserum tryptase血清トリプターゼ（serum tryptase）serum tryptase（血清トリプターゼ）は診断を補助するが、採血のために治療を遅らせない。発症後の適切な時点と回復後の基準値baseline / reference value基準値（baseline / reference value）baseline / reference value（基準値）を比較する。

観察時間は反応の重症度、アドレナリン反復、誘因、併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）、医療アクセスに応じて決める。退院時には、誘因回避、再発時行動計画、適応があればアドレナリン自己注射薬epinephrine auto-injectorアドレナリン自己注射薬（epinephrine auto-injector）epinephrine auto-injector（アドレナリン自己注射薬）、アレルギー専門医への紹介を整える。

まとめ

皮膚所見がなくても、急な気道・呼吸・循環障害ならアナフィラキシーを疑う。
第一選択は大腿外側への筋注アドレナリンintramuscular adrenaline (IM epinephrine)筋注アドレナリン（intramuscular adrenaline (IM epinephrine)）intramuscular adrenaline (IM epinephrine)（筋注アドレナリン）で、成人0.5 mgを必要に応じ5分ごとに反復する。
仰臥位を基本とし、酸素、気道準備、等張晶質液isotonic crystalloid等張晶質液（isotonic crystalloid）isotonic crystalloid（等張晶質液）を並行する。
抗ヒスタミン薬とステロイドは救命的ABC治療の代用ではない。
難治例の静注アドレナリンは、熟練者が持続投与repeated/continuous dosing持続投与（repeated/continuous dosing）repeated/continuous dosing（持続投与）として厳密に管理する。