Anesthesiology · A-04

心原性ショック

Cardiogenic shock: symptoms, diagnostics and therapy

前提：病態: 心原性ショックの原因
前提：正常: 心臓のポンプ機能・心拍出量の調節心周期
疾患: たこつぼ症候群循環性ショック（心原性・循環血液量減少性・閉塞性・血液分布異常性）

🧠 全体像：心原性ショックcardiogenic shock, CS心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック）は心ポンプ機能cardiac pump function心ポンプ機能（cardiac pump function）cardiac pump function（心ポンプ機能）の破綻による低心拍出と組織低灌流tissue hypoperfusion組織低灌流（tissue hypoperfusion）tissue hypoperfusion（組織低灌流）であり、血圧を一時的に支えるだけでなく、急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞）の再灌流、機械的合併症mechanical complications機械的合併症（mechanical complications）mechanical complications（機械的合併症）や不整脈の修正、適切な補助循環への橋渡しが救命の中心となる。

定義と病態

心原性ショックcardiogenic shock, CS心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック）は、十分な循環血液量があるにもかかわらず心拍出量が低下し、臓器低灌流を来す状態である。低血圧は典型的だが、血管収縮で血圧が保たれた早期にも進行し得る。

flowchart TD
    A["心筋・弁・心拍リズムの障害"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stroke volume'>一回拍出量</span>低下"]
    B --> C["心拍出量低下"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coronary perfusion'>冠灌流</span>と全身灌流の低下"]
    D --> E["虚血・乳酸上昇・臓器障害"]
    E --> F["心機能がさらに悪化"]

主な原因

機序	代表例	見逃せない所見
左室収縮不全	急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞）、劇症型心筋炎、たこつぼ症候群takotsubo syndromeたこつぼ症候群（takotsubo syndrome）takotsubo syndrome（たこつぼ症候群）、末期心筋症	肺水腫、広範な壁運動異常wall motion abnormality壁運動異常（wall motion abnormality）wall motion abnormality（壁運動異常）
右室不全	右室梗塞right ventricular infarction右室梗塞（right ventricular infarction）right ventricular infarction（右室梗塞）、肺高血圧急性増悪acute exacerbation急性増悪（acute exacerbation）acute exacerbation（急性増悪）	頸静脈怒張jugular venous distension頸静脈怒張（jugular venous distension）jugular venous distension（頸静脈怒張）、右室拡大、肺野lung field肺野（lung field）lung field（肺野）が比較的清明
機械的合併症mechanical complications機械的合併症（mechanical complications）mechanical complications（機械的合併症）	乳頭筋断裂papillary muscle rupture乳頭筋断裂（papillary muscle rupture）papillary muscle rupture（乳頭筋断裂）、心室中隔穿孔ventricular septal rupture心室中隔穿孔（ventricular septal rupture）ventricular septal rupture（心室中隔穿孔）、自由壁破裂free wall rupture自由壁破裂（free wall rupture）free wall rupture（自由壁破裂）	新規雑音、急激な肺水腫、心嚢液pericardial fluid心嚢液（pericardial fluid）pericardial fluid（心嚢液）、突然の虚脱
弁膜症	急性重症僧帽弁逆流mitral regurgitation僧帽弁逆流（mitral regurgitation）mitral regurgitation（僧帽弁逆流）、急性大動脈弁逆流、重症狭窄	特徴的雑音は低拍出low (cardiac) output低拍出（low (cardiac) output）low (cardiac) output（低拍出）で弱いこともある
不整脈	心室頻拍ventricular tachycardia, VT心室頻拍（ventricular tachycardia, VT）ventricular tachycardia, VT（心室頻拍）、徐脈、高度房室ブロック、頻脈性心房細動	心電図で診断し、循環不安定なら直ちに治療

閉塞性ショックobstructive shock閉塞性ショック（obstructive shock）obstructive shock（閉塞性ショック）である高リスク肺塞栓、心タンポナーデ、緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸）を鑑別する。

臨床像と重症度

低血圧、狭い脈圧、頻脈または徐脈
四肢冷感cold extremities四肢冷感（cold extremities）cold extremities（四肢冷感）、まだら皮膚mottled skinまだら皮膚（mottled skin）mottled skin（まだら皮膚）、毛細血管再充満遅延delayed capillary refill毛細血管再充満遅延（delayed capillary refill）delayed capillary refill（毛細血管再充満遅延）
意識変容、乏尿、乳酸上昇、代謝性アシドーシス
肺うっ血、起坐呼吸orthopnea起坐呼吸（orthopnea）orthopnea（起坐呼吸）、低酸素血症
頸静脈怒張jugular venous distension頸静脈怒張（jugular venous distension）jugular venous distension（頸静脈怒張）、浮腫、肝うっ血

米国心血管インターベンション学会Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, SCAI米国心血管インターベンション学会（Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, SCAI）Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, SCAI（米国心血管インターベンション学会）分類は、A「リスクあり」、B「開始」、C「典型」、D「悪化」、E「極限」の5段階で進行を共通言語化する。単一時点だけでなく、段階が上がる軌跡trajectory軌跡（trajectory）trajectory（軌跡）が重要である。

うっ血と灌流による表現型

表現型	灌流	うっ血	概要
温暖・非うっ血	保たれる	なし	代償された状態
温暖・うっ血	保たれる	あり	うっ血優位の急性心不全acute HF急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全）
冷感cold sensation冷感（cold sensation）cold sensation（冷感）・非うっ血	低下	乏しい	低充満または高度低心拍出
冷感cold sensation冷感（cold sensation）cold sensation（冷感）・うっ血	低下	あり	典型的な重症心原性ショックcardiogenic shock, CS心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック）

診断

12誘導心電図12-lead electrocardiogram12誘導心電図（12-lead electrocardiogram）12-lead electrocardiogram（12誘導心電図）と連続モニターで虚血・不整脈を確認する。
緊急心エコーで左・右室機能、局所壁運動regional wall motion局所壁運動（regional wall motion）regional wall motion（局所壁運動）、弁、心嚢液pericardial fluid心嚢液（pericardial fluid）pericardial fluid（心嚢液）、機械的合併症mechanical complications機械的合併症（mechanical complications）mechanical complications（機械的合併症）を評価する。
血算、電解質、腎肝機能、心筋トロポニンcardiac troponin心筋トロポニン（cardiac troponin）cardiac troponin（心筋トロポニン）、BNP系、乳酸、血液ガス、凝固を測定する。
急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）が疑われれば、安定化と並行して緊急冠動脈造影coronary angiography冠動脈造影（coronary angiography）coronary angiography（冠動脈造影）へ進む。
表現型が不明、治療反応不良、右左心の複雑な相互作用がある場合は、肺動脈カテーテルpulmonary artery catheter, PAC肺動脈カテーテル（pulmonary artery catheter, PAC）pulmonary artery catheter, PAC（肺動脈カテーテル）を選択的に用いる。

初期治療

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiogenic shock, CS'>心原性ショック</span>を認識"] --> B["モニター・心電図・緊急エコー"]
    B --> C["酸素化と換気を支持"]
    C --> D["低血圧なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='norepinephrine'>ノルエピネフリン</span>を検討"]
    D --> E["低心拍出が続けば<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inotropic agent'>強心薬</span>を検討"]
    E --> F["原因治療：再灌流・不整脈・機械的病変"]
    F --> G{"薬物で灌流を維持できるか"}
    G -->|"はい"| H["うっ血管理と頻回再評価"]
    G -->|"いいえ"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='shock team'>ショックチーム</span>で補助循環を選択"]

低酸素血症には酸素を投与し、肺水腫では非侵襲的換気non-invasive ventilation, NIV非侵襲的換気（non-invasive ventilation, NIV）non-invasive ventilation, NIV（非侵襲的換気）または挿管を検討する。陽圧換気positive-pressure ventilation陽圧換気（positive-pressure ventilation）positive-pressure ventilation（陽圧換気）は静脈還流と血圧を下げ得るため導入前から循環を準備する。
明らかな低充満、右室梗塞right ventricular infarction右室梗塞（right ventricular infarction）right ventricular infarction（右室梗塞）などでは少量輸液を試せるが、反応をエコー・一回拍出量stroke volume一回拍出量（stroke volume）stroke volume（一回拍出量）・肺うっ血で直ちに再評価する。
著しい低血圧ではノルエピネフリンnorepinephrineノルエピネフリン（norepinephrine）norepinephrine（ノルエピネフリン）が一般に選択される。血圧が確保されても低心拍出・低灌流が続く場合はドブタミンdobutamineドブタミン（dobutamine）dobutamine（ドブタミン）などを個別に検討する。
急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞）を伴うCSでは、責任病変culprit lesion責任病変（culprit lesion）culprit lesion（責任病変）の緊急経皮的冠動脈インターベンションpercutaneous coronary intervention, PCI緊急経皮的冠動脈インターベンション（percutaneous coronary intervention, PCI）percutaneous coronary intervention, PCI（緊急経皮的冠動脈インターベンション）または冠動脈バイパス術coronary artery bypass grafting (CABG)冠動脈バイパス術（coronary artery bypass grafting (CABG)）coronary artery bypass grafting (CABG)（冠動脈バイパス術）が予後を左右する。
心室中隔穿孔ventricular septal rupture心室中隔穿孔（ventricular septal rupture）ventricular septal rupture（心室中隔穿孔）、乳頭筋断裂papillary muscle rupture乳頭筋断裂（papillary muscle rupture）papillary muscle rupture（乳頭筋断裂）、自由壁破裂free wall rupture自由壁破裂（free wall rupture）free wall rupture（自由壁破裂）では外科・カテーテル治療structural interventionカテーテル治療（structural intervention）structural intervention（カテーテル治療）を緊急協議する。

機械的循環補助

装置	主な作用	適応の考え方	限界・合併症
大動脈内バルーンパンピングintra-aortic balloon pump, IABP大動脈内バルーンパンピング（intra-aortic balloon pump, IABP）intra-aortic balloon pump, IABP（大動脈内バルーンパンピング）	拡張期膨張で冠灌流coronary perfusion冠灌流（coronary perfusion）coronary perfusion（冠灌流）を補助し、収縮直前の脱気で後負荷afterload後負荷（afterload）afterload（後負荷）を軽減	機械的合併症mechanical complications機械的合併症（mechanical complications）mechanical complications（機械的合併症）の手術待機elective待機（elective）elective（待機）など選択例	AMI-CSへのルーチン使用は死亡を改善しない
経皮的心室補助装置percutaneous ventricular assist device, pVAD経皮的心室補助装置（percutaneous ventricular assist device, pVAD）percutaneous ventricular assist device, pVAD（経皮的心室補助装置）	左室を脱血blood drainage (ECMO outflow from patient)脱血（blood drainage (ECMO outflow from patient)）blood drainage (ECMO outflow from patient)（脱血）し前方流量を補う	選択された難治性左室不全	出血、溶血、血管損傷、肢虚血、費用
静脈動脈体外式膜型人工肺venoarterial extracorporeal membrane oxygenation, VA-ECMO静脈動脈体外式膜型人工肺（venoarterial extracorporeal membrane oxygenation, VA-ECMO）venoarterial extracorporeal membrane oxygenation, VA-ECMO（静脈動脈体外式膜型人工肺）	静脈脱血blood drainage (ECMO outflow from patient)脱血（blood drainage (ECMO outflow from patient)）blood drainage (ECMO outflow from patient)（脱血）・動脈送血blood return (ECMO inflow to patient)送血（blood return (ECMO inflow to patient)）blood return (ECMO inflow to patient)（送血）で循環とガス交換を支持	可逆性または次の治療が見込める難治性CS	出血、血栓、溶血、感染、肢虚血、左室後負荷afterload後負荷（afterload）afterload（後負荷）増大
心室補助装置ventricular assist device, VAD心室補助装置（ventricular assist device, VAD）ventricular assist device, VAD（心室補助装置）	右室・左室または両室を中長期補助long-term support長期補助（long-term support）long-term support（長期補助）	回復・移植・長期治療への橋渡し	手術侵襲surgical stress手術侵襲（surgical stress）surgical stress（手術侵襲）、感染、血栓、出血

静脈静脈ECMO（venovenous ECMO：VV-ECMO）は静脈脱血blood drainage (ECMO outflow from patient)脱血（blood drainage (ECMO outflow from patient)）blood drainage (ECMO outflow from patient)（脱血）・静脈送血blood return (ECMO inflow to patient)送血（blood return (ECMO inflow to patient)）blood return (ECMO inflow to patient)（送血）でガス交換のみを補助し、単独では循環を支えない。VA-ECMOの期間を「最大1週間」と固定する根拠はなく、回復可能性、神経学的neurological神経学的（neurological）neurological（神経学的）予後、合併症、移植・VADへの橋渡しを専門施設の多職種で毎日再評価する。

補助循環は装置を入れること自体が治療目標Goals治療目標（Goals）Goals（治療目標）ではない。導入前に、回復への橋渡し（bridge to recovery）、判断への橋渡し（bridge to decision）、VAD・移植への橋渡しを明確にする。

まとめ

心原性ショックcardiogenic shock, CS心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック）は低心拍出による臓器低灌流で、血圧が保たれた早期にも進行する。
緊急エコーで左右心機能、弁、心嚢液pericardial fluid心嚢液（pericardial fluid）pericardial fluid（心嚢液）、機械的合併症mechanical complications機械的合併症（mechanical complications）mechanical complications（機械的合併症）を評価する。
AMI-CSでは早期再灌流が中心で、IABPやVA-ECMOの一律導入は推奨されない。
血管作動薬vasoactive drug血管作動薬（vasoactive drug）vasoactive drug（血管作動薬）、強心薬inotropic agent強心薬（inotropic agent）inotropic agent（強心薬）、輸液、換気は表現型に合わせ、臓器灌流organ perfusion臓器灌流（organ perfusion）organ perfusion（臓器灌流）とうっ血を頻回に再評価する。
難治例ではショックチームshock teamショックチーム（shock team）shock team（ショックチーム）が補助循環の目的、装置、導入・離脱時期を個別に決める。