過敏症 I

🧠 このセミナーはI型過敏反応（07-1-hypersensitivity-reactions参照）を「実際の症例でどう診断し、どう治療するか」という臨床編として読む。 局所（1臓器系organ system臓器系（organ system）organ system（臓器系）のみ）か全身性（2臓器系organ system臓器系（organ system）organ system（臓器系）以上＝アナフィラキシー）か、免疫依存性か非免疫依存性か、そして急性期には筋注アドレナリンintramuscular adrenaline (IM epinephrine)筋注アドレナリン（intramuscular adrenaline (IM epinephrine)）intramuscular adrenaline (IM epinephrine)（筋注アドレナリン）を軸に気道・呼吸・循環をどう支えるか、長期にはアレルゲン免疫療法allergen immunotherapyアレルゲン免疫療法（allergen immunotherapy）allergen immunotherapy（アレルゲン免疫療法）をどう組み合わせるか——4つの症例を通じてこれらの判断軸を身につける。

アレルギー反応の重症度分類

IgE介在性症候群の一覧

症例1：ナッツアレルギー

8歳男児が救急搬送された。5歳時、ナッツ入りチョコレートバーを食べた約1分後に嘔吐。7歳時、兄がふざけてピーナッツを口に押し込んだところ2分後に顔面の著明な血管性浮腫angioedema血管性浮腫（angioedema）angioedema（血管性浮腫）、続いて咽頭絞扼感constricting sensation絞扼感（constricting sensation）constricting sensation（絞扼感）・嘔吐が出現（ヘーゼルナッツ・アーモンドでも軽度の発作歴あり）。以後ピーナッツと木の実を避けていたが、今回はバニラアイスを一舐めしただけで数秒以内に口唇・舌の血管性浮腫angioedema血管性浮腫（angioedema）angioedema（血管性浮腫）、呼吸困難、めまいが出現——同じスクープが直前にナッツ味アイスの提供に使われていたことが判明。

💡 感作はいつ起きたのか。 診断は「ナッツアレルギー」。最初の感作は5歳時の最初のチョコレートバーの時点で既に成立していたと考えられ、以降の反応はすべて再曝露による即時型アレルギー反応——症状が「なぜ分単位で起こるのか」は、既にFcεRIに結合したIgEが待機elective待機（elective）elective（待機）していたためである（07-1-hypersensitivity-reactionsの感作機序参照）。

蕁麻疹 vs 血管性浮腫

アレルギー症状の機序

救急治療とその根拠

患児には筋注アドレナリンintramuscular adrenaline (IM epinephrine)筋注アドレナリン（intramuscular adrenaline (IM epinephrine)）intramuscular adrenaline (IM epinephrine)（筋注アドレナリン）を直ちに投与し、反応が不十分なら約5分後に反復する。同時に酸素投与、静脈路確保IV access静脈路確保（IV access）IV access（静脈路確保）、急速輸液、早期の気道管理を病態に応じて行う。観察時間は一律の「一晩」ではなく、重症度、必要としたアドレナリン回数、既往、帰宅後のアクセスを踏まえて個別化する。

⭐ アナフィラキシーの第一選択は筋注アドレナリンintramuscular adrenaline (IM epinephrine)筋注アドレナリン（intramuscular adrenaline (IM epinephrine)）intramuscular adrenaline (IM epinephrine)（筋注アドレナリン）であり、投与を遅らせない。 H1抗ヒスタミン薬は気道・呼吸・循環障害を治療せず、安定化後に残る皮膚症dermopathy皮膚症（dermopathy）dermopathy（皮膚症）状への補助薬である。グルココルチコイドは作用発現が遅く、二相性反応biphasic reaction二相性反応（biphasic reaction）biphasic reaction（二相性反応）を確実に予防する根拠もないため、ルーチン投与しない。難治性喘息や遷延するショックなど、別の適応がある場合に限って検討する。

薬物療法の全体像

アレルギー診断のワークアップ

病歴（いつ・どんな症状か）・家族歴の聴取から始まり、アレルギー反応の証明（トリプターゼtryptaseトリプターゼ（tryptase）tryptase（トリプターゼ））、皮膚テストskin tests皮膚テスト（skin tests）skin tests（皮膚テスト）（プリックテストprick testプリックテスト（prick test）prick test（プリックテスト））、アレルゲン特異的IgEspecific IgE特異的IgE（specific IgE）specific IgE（特異的IgE）、コンポーネント（分子）アレルギー検査、アレルゲン除去試験（食物アレルギーfood allergy食物アレルギー（food allergy）food allergy（食物アレルギー））、負荷試験challenge test負荷試験（challenge test）challenge test（負荷試験）（職業性occupational職業性（occupational）occupational（職業性）アレルゲン曝露証明、まれ）と段階的に進む。

💡 症例1は病歴だけで診断が確定できた——しかも非意図的intentional意図的（intentional）intentional（意図的）な「負荷試験challenge test負荷試験（challenge test）challenge test（負荷試験）」まで経験済み。 兄によるピーナッツの強制摂取は、期せずして自然発生spontaneous自然発生（spontaneous）spontaneous（自然発生）した誘発試験そのものだった。

血清トリプターゼ

肥満細胞由来のタンパク分解proteolysisタンパク分解（proteolysis）proteolysis（タンパク分解）酵素で、脱顆粒degranulation脱顆粒（degranulation）degranulation（脱顆粒）時に顆粒から放出され血清濃度serum levels血清濃度（serum levels）serum levels（血清濃度）が上昇する。診断が不確実な場合にアナフィラキシーを確認する根拠となり、薬物アレルギーと遺伝性血管性浮腫hereditary angioedema (HAE)遺伝性血管性浮腫（hereditary angioedema (HAE)）hereditary angioedema (HAE)（遺伝性血管性浮腫）（HAE/HANO）の鑑別に測定が推奨される。

皮膚テスト

⚠️ 貼付試験patch test貼付試験（patch test）patch test（貼付試験）（パッチテストpatch testパッチテスト（patch test）patch test（パッチテスト））は実はIV型過敏反応type IV hypersensitivity reactionIV型過敏反応（type IV hypersensitivity reaction）type IV hypersensitivity reaction（IV型過敏反応）の検査。 同じ「皮膚テストskin tests皮膚テスト（skin tests）skin tests（皮膚テスト）」という枠組みの中でも、プリックテストprick testプリックテスト（prick test）prick test（プリックテスト）・皮内テストintradermal test皮内テスト（intradermal test）intradermal test（皮内テスト）がI型（IgE介在性IgE-mediatedIgE介在性（IgE-mediated）IgE-mediated（IgE介在性））を調べるのに対し、パッチテストpatch testパッチテスト（patch test）patch test（パッチテスト）は接触性皮膚炎などのIV型（遅延型）過敏反応を評価する検査であるという区別を見落としやすい。

判定： アレルゲン塗布15分後に判定し、膨疹wheal膨疹（wheal）wheal（膨疹）径が陰性対照（生理食塩水saline生理食塩水（saline）saline（生理食塩水））より3mm以上大きければ陽性。ヒスタミン（1.8 mg/mL）を陽性対照として使う。判定前には抗ヒスタミン薬・グルココルチコイド・三環系抗うつ薬tricyclic antidepressant三環系抗うつ薬（tricyclic antidepressant）tricyclic antidepressant（三環系抗うつ薬）・H2拮抗薬・β遮断薬（点眼薬含む）を中止する必要がある。妊娠・一部の皮膚疾患は禁忌（β遮断薬治療は相対的禁忌relative contraindication相対的禁忌（relative contraindication）relative contraindication（相対的禁忌））。

⚠️ 皮膚テストskin tests皮膚テスト（skin tests）skin tests（皮膚テスト）陽性・特異的IgEspecific IgE特異的IgE（specific IgE）specific IgE（特異的IgE）陽性は、それ単独では「病気」を意味しない。 病歴に基づく疑いを裏付けて初めて臨床的な意味をもつ——検査結果が病歴と乖離する場合は病歴を優先する。皮膚テストskin tests皮膚テスト（skin tests）skin tests（皮膚テスト）が禁忌の場合は、免疫測定法immunoassay免疫測定法（immunoassay）immunoassay（免疫測定法）による血清アレルゲン特異的IgEspecific IgE特異的IgE（specific IgE）specific IgE（特異的IgE）測定（RAST＝放射性アレルゲン吸着試験、または蛍光検出fluorescence detection蛍光検出（fluorescence detection）fluorescence detection（蛍光検出）を用いる間接免疫測定法immunoassay免疫測定法（immunoassay）immunoassay（免疫測定法）のImmunoCAP）で代替する。

症例2：免疫性 vs 非免疫性アナフィラキシー

50歳女性、CT検査でヨード造影剤iodinated contrastヨード造影剤（iodinated contrast）iodinated contrast（ヨード造影剤）を静注後、直後に悪寒・傾眠・顔面頸部浮腫・悪心・咳嗽・呼吸困難が出現。血圧・酸素飽和度O₂ saturation酸素飽和度（O₂ saturation）O₂ saturation（酸素飽和度）が低下し意識消失loss of consciousness意識消失（loss of consciousness）loss of consciousness（意識消失）。治療により1時間後に意識回復、4日後に無症状で退院。

⭐ 「免疫性」と「非免疫性」のアナフィラキシーは臨床像が同じでも機序が違う。 非免疫性アナフィラキシー（旧称：アナフィラキシー様反応anaphylactoid reactionアナフィラキシー様反応（anaphylactoid reaction）anaphylactoid reaction（アナフィラキシー様反応）、偽アレルギーpseudoallergy偽アレルギー（pseudoallergy）pseudoallergy（偽アレルギー））では免疫系は関与せず、原因物質causative agent原因物質（causative agent）causative agent（原因物質）が直接肥満細胞・好塩基球basophil好塩基球（basophil）basophil（好塩基球）の脱顆粒degranulation脱顆粒（degranulation）degranulation（脱顆粒）とヒスタミン放出を誘発する——造影剤、NSAIDs/アスピリン、物理的因子physical agents物理的因子（physical agents）physical agents（物理的因子）（運動・温熱・寒冷）、ヒスタミン含有食品（赤ワイン）、細菌によるヒスチジンhistidineヒスチジン（histidine）histidine（ヒスチジン）分解産物（不適切に保存されたヒスチジンhistidineヒスチジン（histidine）histidine（ヒスチジン）豊富な魚による食中毒food poisoning食中毒（food poisoning）food poisoning（食中毒））が代表例。一方、免疫性（IgE介在性IgE-mediatedIgE介在性（IgE-mediated）IgE-mediated（IgE介在性））アナフィラキシーは食物（ピーナッツ・魚介類）、薬物（βラクタム系抗菌薬beta-lactam antibioticβラクタム系抗菌薬（beta-lactam antibiotic）beta-lactam antibiotic（βラクタム系抗菌薬））、昆虫刺傷insect sting昆虫刺傷（insect sting）insect sting（昆虫刺傷）（ハチ・スズメバチ・アリ）、ラテックスlatex (e.g. latex allergy)ラテックス（latex (e.g. latex allergy)）latex (e.g. latex allergy)（ラテックス）などが典型的な誘因になる。

食物アレルギーと食物不耐症

⚠️ 食物不耐症food intolerance食物不耐症（food intolerance）food intolerance（食物不耐症）は食物アレルギーfood allergy食物アレルギー（food allergy）food allergy（食物アレルギー）と同じではない。 免疫依存性の食物過敏症はさらにIgE介在性IgE-mediatedIgE介在性（IgE-mediated）IgE-mediated（IgE介在性）（牛乳cow's milk牛乳（cow's milk）cow's milk（牛乳）・卵・ピーナッツ・花粉アレルギー）と非IgE介在性non-IgE-mediated非IgE介在性（non-IgE-mediated）non-IgE-mediated（非IgE介在性）（セリアック病＝グルテンglutenグルテン（gluten）gluten（グルテン）過敏性腸症）に分かれ、非免疫依存性には乳糖不耐症lactose intolerance乳糖不耐症（lactose intolerance）lactose intolerance（乳糖不耐症）・亜硫酸塩過敏症sulfite sensitivity亜硫酸塩過敏症（sulfite sensitivity）sulfite sensitivity（亜硫酸塩過敏症）・アナフィラキシー様反応anaphylactoid reactionアナフィラキシー様反応（anaphylactoid reaction）anaphylactoid reaction（アナフィラキシー様反応）・ヒスタミン中毒histamine poisoningヒスタミン中毒（histamine poisoning）histamine poisoning（ヒスタミン中毒）が含まれる——原因物質causative agent原因物質（causative agent）causative agent（原因物質）は同じでも機序がまったく異なりうる。

除去食試験elimination diet除去食試験（elimination diet）elimination diet（除去食試験）： 疑わしい原因物質causative agent原因物質（causative agent）causative agent（原因物質）（牛乳cow's milk牛乳（cow's milk）cow's milk（牛乳）・卵・ピーナッツ・小麦・大豆・魚など）を食事から除去し食事日記をつける。3週間以内に症状が軽減・消失すれば原因食物の関与が証明され、その後同じ食物を再導入し症状が再燃relapse再燃（relapse）relapse（再燃）すれば確定診断となる。

二重盲検食物負荷試験controlled dietary trial二重盲検食物負荷試験（controlled dietary trial）controlled dietary trial（二重盲検食物負荷試験）： 入院下で、患者に食事内容を知らせない盲検法で実施（心理的影響の排除）。重症アレルギー反応や多発性食物アレルギーfood allergy食物アレルギー（food allergy）food allergy（食物アレルギー）には適用できず、手間と時間を要する。

症例3：ラテックス-フルーツ症候群

25歳男性、アボカドサンドイッチ摂取30分後に眼・頸部の著明な浮腫（血管性浮腫angioedema血管性浮腫（angioedema）angioedema（血管性浮腫））と四肢・体幹の蕁麻疹が出現。救急隊を待つ間に意識消失loss of consciousness意識消失（loss of consciousness）loss of consciousness（意識消失）を繰り返した。既往歴：過去3年間、キウイフルーツ摂取後・パーティーで風船を膨らませた後に同様の症状。

⭐ 診断：ラテックス-フルーツ症候群latex-fruit syndromeラテックス-フルーツ症候群（latex-fruit syndrome）latex-fruit syndrome（ラテックス-フルーツ症候群）——アボカド・キウイ・天然ゴムに共通するタンパクドメイン「ヘベインHeveinヘベイン（Hevein）Hevein（ヘベイン）」が交差反応性cross-reactivity交差反応性（cross-reactivity）cross-reactivity（交差反応性）の原因。 免疫系は構造が似た異なる由来の抗原を区別できず、同じアレルギー反応で応答してしまう（交差反応性cross-reactivity交差反応性（cross-reactivity）cross-reactivity（交差反応性）、cross-reactivity）。医療従事者にとって重要な教訓：ラテックスlatex (e.g. latex allergy)ラテックス（latex (e.g. latex allergy)）latex (e.g. latex allergy)（ラテックス）製手術用手袋はリスク因子であり、ラテックスlatex (e.g. latex allergy)ラテックス（latex (e.g. latex allergy)）latex (e.g. latex allergy)（ラテックス）アレルギーの有病率prevalence有病率（prevalence）prevalence（有病率）は一般人口で約4%だが医療従事者では約10%に達する。

一次食物アレルギーprimary food allergy一次食物アレルギー（primary food allergy）primary food allergy（一次食物アレルギー）は経口感作per-oral sensitization経口感作（per-oral sensitization）per-oral sensitization（経口感作）によるのに対し、二次食物アレルギーsecondary food allergy二次食物アレルギー（secondary food allergy）secondary food allergy（二次食物アレルギー）は吸入・皮膚接触skin-to-skin contact皮膚接触（skin-to-skin contact）skin-to-skin contact（皮膚接触）による感作物質（sensitizer＝elicitor）と共通のエピトープをもつ食物アレルゲンへの交差反応cross-reactivity交差反応（cross-reactivity）cross-reactivity（交差反応）として生じる——症例3はまさにこの二次食物アレルギーsecondary food allergy二次食物アレルギー（secondary food allergy）secondary food allergy（二次食物アレルギー）の典型例。

症例4：牛乳タンパクアレルギーと家族歴

生後2週の乳児。母乳不足を指摘され生乳での補足哺乳を開始。6週齢時、絶叫発作・直腸出血rectal bleeding直腸出血（rectal bleeding）rectal bleeding（直腸出血）・四肢体幹の湿疹病変が出現。詳細な問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）でアトピー性湿疹atopic eczemaアトピー性湿疹（atopic eczema）atopic eczema（アトピー性湿疹）・喘息の強い家族歴が判明。診断：牛乳cow's milk牛乳（cow's milk）cow's milk（牛乳）タンパクアレルギー。

💡 家族歴がなぜ重要か——アトピーatopyアトピー（atopy）atopy（アトピー）は遺伝的素因genetic predisposition遺伝的素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝的素因）（07-1-hypersensitivity-reactions参照）だから。 家族歴の聴取は、単なる背景情報ではなく、乳児がアトピーatopyアトピー（atopy）atopy（アトピー）体質を受け継いでいる可能性、ひいては今回の症状がアレルギー性である可能性を高める直接的な診断的手がかりになる。

アレルギー予防の考え方の変遷

⭐ 「避ける」から「教える」へ——アレルギー予防戦略の逆転。 かつては感作を防ぐため乳児期のアレルゲン性食品導入を遅らせること（例：ピーナッツなどの高アレルゲン性食品を3歳頃まで与えない）が推奨されていた。LEAP試験（2015年）が、重症湿疹・卵アレルギーを持つハイリスク乳児にピーナッツ含有食品を生後4〜11か月から早期導入することでピーナッツアレルギー発症を8割以上減少させたことを受け、NIAID 2017年addendumガイドラインは未成熟な免疫系に経口的に寛容を教える戦略へ転換した——高リスク児は特異的IgEspecific IgE特異的IgE（specific IgE）specific IgE（特異的IgE）や皮膚プリック試験skin prick test皮膚プリック試験（skin prick test）skin prick test（皮膚プリック試験）でのスクリーニング後に生後4〜6か月から、湿疹のない児は生後6か月頃から他の補完食complementary food補完食（complementary food）complementary food（補完食）と同時に自由にアレルゲン性食品を導入する。かつて推奨されていた加水分解乳製品hydrolyzed formula加水分解乳製品（hydrolyzed formula）hydrolyzed formula（加水分解乳製品）によるアレルギー予防効果を裏づける確立した根拠はなく、鍵は特定のフォーミュラではなく主要アレルゲン性食品そのものの早期導入である。

アレルギーの治療：脱感作療法

⭐ 脱感作desensitization脱感作（desensitization）desensitization（脱感作）＝アレルゲン特異的免疫specific immunity特異的免疫（specific immunity）specific immunity（特異的免疫）療法は、アレルギーに対する唯一の「原因治療」。 感作アレルゲンを少量から漸増しながら皮下注射または舌下投与sublingual舌下投与（sublingual）sublingual（舌下投与）する（数年単位）。治療効果の指標としてIgG4上昇が重要——IgG4はIgEと競合する「遮断抗体blocking antibody遮断抗体（blocking antibody）blocking antibody（遮断抗体）」として働く。舌下免疫療法sublingual immunotherapy, SLIT舌下免疫療法（sublingual immunotherapy, SLIT）sublingual immunotherapy, SLIT（舌下免疫療法）は花粉症hay fever花粉症（hay fever）hay fever（花粉症）シーズンの1.5〜2か月前から開始しシーズン終了まで、3年間継続することで対症療法ではなく長期的な治癒効果が期待できる。

コンポーネント（分子）アレルギー診断precision medicineアレルギー診断（precision medicine）precision medicine（アレルギー診断）： 免疫療法開始前にアレルゲン分子そのものを同定することが費用対効果の観点で重要。分子クローニングmolecular cloning分子クローニング（molecular cloning）molecular cloning（分子クローニング）で作られた組換えアレルゲンを用いたアレルゲンマイクロアレイmicroarrayマイクロアレイ（microarray）microarray（マイクロアレイ）（例：ImmunoCAP ISAC）——ガラス基板basal plate基板（basal plate）basal plate（基板）上のエピトープに患者血清IgEを反応させ、蛍光標識fluorescent label蛍光標識（fluorescent label）fluorescent label（蛍光標識）抗ヒトIgE抗体で検出する。

鑑別診断：アレルギー vs 遺伝性血管性浮腫（HAE）

まとめ

• アレルギー反応は局所性localized局所性（localized）localized（局所性）か全身性（アナフィラキシー）かで重症度が分かれ、蕁麻疹（表皮・真皮上層upper (papillary) dermis真皮上層（upper (papillary) dermis）upper (papillary) dermis（真皮上層）の浮腫）と血管性浮腫angioedema血管性浮腫（angioedema）angioedema（血管性浮腫）（皮下組織の浮腫）は解剖学的深さが異なる。
• 急性期治療の第一選択は筋注アドレナリンintramuscular adrenaline (IM epinephrine)筋注アドレナリン（intramuscular adrenaline (IM epinephrine)）intramuscular adrenaline (IM epinephrine)（筋注アドレナリン）で、気道・呼吸・循環の支持を並行する。抗ヒスタミン薬は安定化後の皮膚症dermopathy皮膚症（dermopathy）dermopathy（皮膚症）状への補助薬、グルココルチコイドは別の適応がある場合に検討し、いずれもアドレナリンを遅らせてはならない。
• 診断は病歴→トリプターゼtryptaseトリプターゼ（tryptase）tryptase（トリプターゼ）→皮膚テストskin tests皮膚テスト（skin tests）skin tests（皮膚テスト）（プリック/皮内＝I型、パッチpatchパッチ（patch）patch（パッチ）＝IV型という区別に注意）→アレルゲン特異的IgEspecific IgE特異的IgE（specific IgE）specific IgE（特異的IgE）の順で進み、いずれの検査も病歴による裏付けがあって初めて臨床的意義をもつ。
• 免疫性（IgE介在性IgE-mediatedIgE介在性（IgE-mediated）IgE-mediated（IgE介在性））と非免疫性（旧アナフィラキシー様反応anaphylactoid reactionアナフィラキシー様反応（anaphylactoid reaction）anaphylactoid reaction（アナフィラキシー様反応））のアナフィラキシーは臨床像が似ていても機序が異なり、造影剤・NSAIDs・物理的因子physical agents物理的因子（physical agents）physical agents（物理的因子）などが後者の典型的な誘因になる。
• 食物アレルギーfood allergy食物アレルギー（food allergy）food allergy（食物アレルギー）と食物不耐症food intolerance食物不耐症（food intolerance）food intolerance（食物不耐症）は区別され、除去食試験elimination diet除去食試験（elimination diet）elimination diet（除去食試験）・二重盲検double-blind二重盲検（double-blind）double-blind（二重盲検）負荷試験challenge test負荷試験（challenge test）challenge test（負荷試験）で診断する。交差反応性cross-reactivity交差反応性（cross-reactivity）cross-reactivity（交差反応性）（ラテックス-フルーツ症候群latex-fruit syndromeラテックス-フルーツ症候群（latex-fruit syndrome）latex-fruit syndrome（ラテックス-フルーツ症候群）等）は一次/二次食物アレルギーsecondary food allergy二次食物アレルギー（secondary food allergy）secondary food allergy（二次食物アレルギー）という概念で理解する。
• アレルギー予防は「回避」から「寛容誘導」へパラダイムが転換しており、脱感作療法desensitization脱感作療法（desensitization）desensitization（脱感作療法）（アレルゲン特異的免疫specific immunity特異的免疫（specific immunity）specific immunity（特異的免疫）療法、IgG4上昇が指標）が唯一の原因治療である。