アレルギー

🧠 全体像：アレルギー診療では、症状と曝露の時間関係をまず確認し、感作（アレルゲン特異的IgEspecific IgE特異的IgE（specific IgE）specific IgE（特異的IgE）陽性）と臨床アレルギーを区別する。アナフィラキシーでは検査や抗ヒスタミン薬より、直ちに大腿外側へアドレナリンを筋注する。

IgE依存性反応

flowchart TD
  A["初回抗原曝露"] --> B["Th2反応・IL-4/IL-13"]
  B --> C["B細胞のIgE<span class='jp-term jp-term-diagram' title='isotype switching (class switching)'>クラススイッチ</span>"]
  C --> D["IgEが肥満細胞へ結合し感作"]
  D --> E["再曝露でIgEが架橋"]
  E --> F["ヒスタミン・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tryptase'>トリプターゼ</span>放出"]
  F --> G["数分以内の即時反応"]
  E --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='leukotriene'>ロイコトリエン</span>・サイトカイン産生"]
  H --> I["数時間後の遅発反応"]

アトピーatopyアトピー（atopy）atopy（アトピー）は、アレルギー性鼻炎allergic rhinitisアレルギー性鼻炎（allergic rhinitis）allergic rhinitis（アレルギー性鼻炎）、気管支喘息bronchial asthma気管支喘息（bronchial asthma）bronchial asthma（気管支喘息）、アトピー性皮膚炎atopic dermatitis, ADアトピー性皮膚炎（atopic dermatitis, AD）atopic dermatitis, AD（アトピー性皮膚炎）などを起こしやすいIgE感作素因を指す。

診断検査の原則

1. 詳細な曝露歴と再現性から原因候補を絞る。
2. 皮膚プリック試験skin prick test皮膚プリック試験（skin prick test）skin prick test（皮膚プリック試験）または血清アレルゲン特異的IgEspecific IgE特異的IgE（specific IgE）specific IgE（特異的IgE）で感作を確認する。
3. 必要時、専門施設で負荷試験challenge test負荷試験（challenge test）challenge test（負荷試験）を行い臨床反応を確認する。

総IgE高値やアレルゲン特異的IgEspecific IgE特異的IgE（specific IgE）specific IgE（特異的IgE）陽性だけでは症状の原因と断定できない。食物負荷試験challenge test負荷試験（challenge test）challenge test（負荷試験）は食物アレルギーfood allergy食物アレルギー（food allergy）food allergy（食物アレルギー）診断の基準となるが、重症反応リスクを管理できる環境で行う。

接触皮膚炎

ニッケルnickelニッケル（nickel）nickel（ニッケル）、香料、ゴム、染毛剤hair dye染毛剤（hair dye）hair dye（染毛剤）、epoxy樹脂などが代表的アレルゲンである。

アトピー性皮膚炎と鼻・眼症状

• アトピー性皮膚炎atopic dermatitis, ADアトピー性皮膚炎（atopic dermatitis, AD）atopic dermatitis, AD（アトピー性皮膚炎）は慢性・再発性の掻痒性pruritic掻痒性（pruritic）pruritic（掻痒性）湿疹で、皮膚バリア障害と免疫異常が関与する。
• 基本は保湿、誘因回避、局所グルココルチコイドまたはカルシニューリン阻害薬calcineurin inhibitor, CNIカルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI）calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬）である。
• 中等症〜重症では光線療法phototherapy光線療法（phototherapy）phototherapy（光線療法）、デュピルマブdupilumabデュピルマブ（dupilumab）dupilumab（デュピルマブ）などの生物学的製剤、経口JAK阻害薬、従来型conventional従来型（conventional）conventional（従来型）免疫抑制薬immunosuppressant免疫抑制薬（immunosuppressant）immunosuppressant（免疫抑制薬）を選択する。全身性ステロイドの反復・長期使用は避ける。
• アレルギー性鼻炎allergic rhinitisアレルギー性鼻炎（allergic rhinitis）allergic rhinitis（アレルギー性鼻炎）は鼻噴霧ステロイド、第二世代抗ヒスタミン薬、鼻洗浄などを用い、選択例ではアレルゲン免疫療法allergen immunotherapyアレルゲン免疫療法（allergen immunotherapy）allergen immunotherapy（アレルゲン免疫療法）を検討する。
• アレルギー性結膜炎allergic conjunctivitisアレルギー性結膜炎（allergic conjunctivitis）allergic conjunctivitis（アレルギー性結膜炎）は両眼の掻痒・流涙lacrimation流涙（lacrimation）lacrimation（流涙）・結膜充血conjunctival injection (hyperemia)結膜充血（conjunctival injection (hyperemia)）conjunctival injection (hyperemia)（結膜充血）が典型で、疼痛・視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）があれば別疾患を疑う。

蕁麻疹と血管性浮腫

蕁麻疹の個々の膨疹wheal膨疹（wheal）wheal（膨疹）は通常24時間以内に消え、痕を残さない。6週を境に急性・慢性に分ける。慢性自然発症蕁麻疹では第二世代H1抗ヒスタミン薬を基本とし、不十分なら増量、オマリズマブomalizumabオマリズマブ（omalizumab）omalizumab（オマリズマブ）などへ段階的に進む。

血管性浮腫angioedema血管性浮腫（angioedema）angioedema（血管性浮腫）が蕁麻疹なしに反復する場合は、C4、C1インヒビターC1 inhibitorC1インヒビター（C1 inhibitor）C1 inhibitor（C1インヒビター）量・機能、必要に応じC1qを測り、遺伝性・後天性ブラジキニン性浮腫bradykinin-mediated angioedemaブラジキニン性浮腫（bradykinin-mediated angioedema）bradykinin-mediated angioedema（ブラジキニン性浮腫）を評価する。ブラジキニン性浮腫bradykinin-mediated angioedemaブラジキニン性浮腫（bradykinin-mediated angioedema）bradykinin-mediated angioedema（ブラジキニン性浮腫）にはアドレナリンや抗ヒスタミン薬が効きにくい。

アナフィラキシー

アナフィラキシーは、気道・呼吸・循環の急性障害を来す全身性過敏反応で、皮膚症dermopathy皮膚症（dermopathy）dermopathy（皮膚症）状を欠くこともある。IgE依存性とは限らない。

⚠️ 第一選択はアドレナリンである。抗ヒスタミン薬、H2受容体拮抗薬H2 receptor antagonistH2受容体拮抗薬（H2 receptor antagonist）H2 receptor antagonist（H2受容体拮抗薬）、グルココルチコイドは気道閉塞・ショックを救命せず、アドレナリンを遅らせてはならない。

flowchart TD
  A["アナフィラキシーを疑う"] --> B["応援要請・誘因を止める"]
  B --> C["大腿前外側へアドレナリン筋注"]
  C --> D["仰臥位、必要なら呼吸しやすい体位"]
  D --> E["酸素、モニター、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV access'>静脈路</span>、晶質液"]
  E --> F{"5分で改善?"}
  F -->|"いいえ"| C
  F -->|"はい"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='relapse'>再燃</span>リスクに応じ観察・原因精査"]

• 成人の医療者投与はアドレナリン1 mg/mL製剤を0.5 mg筋注する。小児は0.01 mg/kgを目安に年齢・製剤へ合わせる。
• 生命を脅かす症状が続けば5分ごとに筋注を反復する。
• 上気道浮腫airway edema気道浮腫（airway edema）airway edema（気道浮腫）には早期気道管理、低血圧には急速晶質液を行う。
• 適切な筋注2回でも反応しない難治例は、熟練者がモニター下で静注アドレナリン持続投与repeated/continuous dosing持続投与（repeated/continuous dosing）repeated/continuous dosing（持続投与）を行う。静注ボーラスIV bolus静注ボーラス（IV bolus）IV bolus（静注ボーラス）を安易に行わない。
• 回復後は原因評価、再発時行動計画、自己注射self-injection自己注射（self-injection）self-injection（自己注射）薬、使用訓練を整える。

まとめ

• 感作検査陽性と臨床アレルギーは同義ではなく、曝露との時間関係が診断の軸である。
• 蕁麻疹を伴わない反復性血管性浮腫angioedema血管性浮腫（angioedema）angioedema（血管性浮腫）ではブラジキニンbradykininブラジキニン（bradykinin）bradykinin（ブラジキニン）性病態を考える。
• アナフィラキシーは皮膚所見を待たず、筋注アドレナリンintramuscular adrenaline (IM epinephrine)筋注アドレナリン（intramuscular adrenaline (IM epinephrine)）intramuscular adrenaline (IM epinephrine)（筋注アドレナリン）を最優先する。