Internal Medicine · R-15

関節炎の鑑別診断

Differential Diagnosis of Arthritis

前提：病態: 自己免疫性関節疾患：関節リウマチと強直性脊椎炎
疾患: 化膿性関節炎（敗血症性関節炎）偽痛風
症状: 強膜炎上強膜炎頸部痛
検査値: ピロリン酸カルシウム結晶

🧠 全体像：関節痛の鑑別は「本当に関節内か→炎症性か→急性か慢性か→単関節か多関節か→分布と全身所見」の順に進める。急性単関節炎monoarthritis単関節炎（monoarthritis）monoarthritis（単関節炎）では、痛風らしく見えても化膿性関節炎septic arthritis化膿性関節炎（septic arthritis）septic arthritis（化膿性関節炎）を最優先で除外する。

最初の分岐

観点	炎症性	非炎症性
朝のこわばりmorning stiffness朝のこわばり（morning stiffness）morning stiffness（朝のこわばり）	長いことが多い	通常短い
腫脹	滑膜性で軟らかい、熱感を伴う	骨性腫大、熱感に乏しい
活動との関係	安静で悪化、適度な活動で改善	荷重・使用で悪化、休息で改善
全身所見	発熱、皮疹、眼炎、粘膜病変など	通常乏しい
検査	CRP・ESR上昇、炎症性関節液joint fluid関節液（joint fluid）joint fluid（関節液）	炎症反応正常のことが多い

flowchart TD
  A["関節周囲痛ではなく関節内痛か確認"] --> B{"急性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='monoarthritis'>単関節炎</span>?"}
  B -->|"はい"| C["緊急<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arthrocentesis'>関節穿刺</span>"]
  C --> D["細胞数・結晶・Gram染色・培養"]
  B -->|"いいえ"| E["炎症性か非炎症性か"]
  E --> F["罹患関節数・対称性・体軸/末梢を整理"]
  F --> G["皮疹、眼、腸管、尿路、感染歴を確認"]
  G --> H["標的化した血清・画像検査"]

時間と関節数による鑑別

パターン	主な鑑別
急性単関節炎monoarthritis単関節炎（monoarthritis）monoarthritis（単関節炎）	化膿性関節炎septic arthritis化膿性関節炎（septic arthritis）septic arthritis（化膿性関節炎）、痛風・CPPD、外傷・関節内出血hemarthrosis関節内出血（hemarthrosis）hemarthrosis（関節内出血）、初発炎症性関節炎
急性多関節炎polyarthritis多関節炎（polyarthritis）polyarthritis（多関節炎）	ウイルス感染、播種性淋菌感染、反応性関節炎reactive arthritis反応性関節炎（reactive arthritis）reactive arthritis（反応性関節炎）、結晶誘発、慢性炎症性疾患の初発
慢性少関節炎mono-/oligoarthritis少関節炎（mono-/oligoarthritis）mono-/oligoarthritis（少関節炎）	SpA、PsA、結核など慢性感染chronic infection慢性感染（chronic infection）chronic infection（慢性感染）、若年性特発性関節炎juvenile idiopathic arthritis, JIA若年性特発性関節炎（juvenile idiopathic arthritis, JIA）juvenile idiopathic arthritis, JIA（若年性特発性関節炎）
慢性多関節炎polyarthritis多関節炎（polyarthritis）polyarthritis（多関節炎）	RA、SLE、PsA、炎症性筋疾患inflammatory myopathies炎症性筋疾患（inflammatory myopathies）inflammatory myopathies（炎症性筋疾患）・全身性強皮症systemic sclerosis, SSc全身性強皮症（systemic sclerosis, SSc）systemic sclerosis, SSc（全身性強皮症）関連、変形性関節症osteoarthritis, OA変形性関節症（osteoarthritis, OA）osteoarthritis, OA（変形性関節症）

関節分布から絞る

疾患	対称性・主な部位	関節外の手掛かり
RA	対称性MCP・PIP・手関節、DIPを通常温存	結節、ILD、強膜sclera強膜（sclera）sclera（強膜）炎、RF・抗CCP抗体anti-cyclic citrullinated peptide antibody抗CCP抗体（anti-cyclic citrullinated peptide antibody）anti-cyclic citrullinated peptide antibody（抗CCP抗体）
SLE	対称性・非びらん性小関節炎	光線過敏photosensitivity光線過敏（photosensitivity）photosensitivity（光線過敏）、口腔潰瘍oral ulcer口腔潰瘍（oral ulcer）oral ulcer（口腔潰瘍）、血球減少、腎炎
体軸性SpA（axial SpA）	仙腸関節sacroiliac joint仙腸関節（sacroiliac joint）sacroiliac joint（仙腸関節）・脊椎、末梢では下肢優位	ぶどう膜炎、付着部炎enthesitis付着部炎（enthesitis）enthesitis（付着部炎）、HLA-B27
PsA	非対称性、DIP、指趾炎dactylitis指趾炎（dactylitis）dactylitis（指趾炎）または体軸	乾癬、爪病変、ペンシル・イン・カップ変形pencil-in-cup deformityペンシル・イン・カップ変形（pencil-in-cup deformity）pencil-in-cup deformity（ペンシル・イン・カップ変形）
結晶誘発性	第一MTP、膝、足関節ankle joint足関節（ankle joint）ankle joint（足関節）、手関節など急性発作	MSUまたはCPP結晶
血管炎	移動性関節痛・関節炎	紫斑、腎炎、神経障害、臓器虚血organ ischemia臓器虚血（organ ischemia）organ ischemia（臓器虚血）

関節液

分類	白血球数white blood cell count白血球数（white blood cell count）white blood cell count（白血球数）の概略	好中球	主な病態
非炎症性	2,000/µL未満	低い	変形性関節症osteoarthritis, OA変形性関節症（osteoarthritis, OA）osteoarthritis, OA（変形性関節症）など
炎症性	2,000〜50,000/µL程度	増加	RA、結晶誘発性、SpA
感染性を強く疑う	しばしば50,000/µL超	高い	化膿性関節炎septic arthritis化膿性関節炎（septic arthritis）septic arthritis（化膿性関節炎）

数値は重なりが大きく、低値でも感染を否定できない。結晶の有無にかかわらず感染が疑わしければ培養を行う。

危険徴候

発熱を伴う急性単関節炎monoarthritis単関節炎（monoarthritis）monoarthritis（単関節炎）、人工関節、免疫抑制、菌血症リスク
股関節・肩関節glenohumeral joint肩関節（glenohumeral joint）glenohumeral joint（肩関節）など深部関節の強い痛みと可動域制限
眼痛・視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）、急速な腎機能低下、紫斑、神経脱落症状neurological deficit神経脱落症状（neurological deficit）neurological deficit（神経脱落症状）
頸部痛neck pain頸部痛（neck pain）neck pain（頸部痛）と神経症状を伴うRA、背部痛back pain背部痛（back pain）back pain（背部痛）と膀胱直腸障害

まとめ

関節内・炎症性・時間経過time course時間経過（time course）time course（時間経過）・関節数・分布の順で鑑別を構造化する。
急性単関節炎monoarthritis単関節炎（monoarthritis）monoarthritis（単関節炎）は関節穿刺arthrocentesis関節穿刺（arthrocentesis）arthrocentesis（関節穿刺）を急ぎ、感染と結晶を同時に調べる。
血清検査は無差別に並べず、関節分布と全身所見から標的化する。