心炎

🧠 全体像：心炎carditis心炎（carditis）carditis（心炎）には心膜炎pericarditis心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎）、心筋炎、感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）が含まれる。胸痛、心不全、不整脈、発熱という共通症状がある一方、診断法と緊急治療は異なる。心タンポナーデ、劇症型心筋炎、弁破壊valvular destruction弁破壊（valvular destruction）valvular destruction（弁破壊）による急性心不全acute HF急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全）は直ちに専門治療を要する。

急性心膜炎

原因にはウイルス・特発性のほか、結核・細菌、尿毒症uremia尿毒症（uremia）uremia（尿毒症）、自己免疫疾患、悪性腫瘍、心筋梗塞後post-MI心筋梗塞後（post-MI）post-MI（心筋梗塞後）、心臓手術後、放射線、薬剤がある。原因別リスクを病歴から絞り込む。

次の4項目のうち2項目以上で臨床診断する。

炎症反応、トロポニンtroponinトロポニン（troponin）troponin（トロポニン）、心エコーを評価し、心筋障害を伴えば心筋心膜炎myopericarditis心筋心膜炎（myopericarditis）myopericarditis（心筋心膜炎）（myopericarditis）を考える。発熱、亜急性経過、大量心嚢液pericardial fluid心嚢液（pericardial fluid）pericardial fluid（心嚢液）、タンポナーデ、免疫抑制、外傷、抗凝固中、初期治療不応などは入院評価を要する高リスク所見high-risk findings高リスク所見（high-risk findings）high-risk findings（高リスク所見）である。

治療

• 特発性・ウイルス性ではアスピリンまたはNSAIDs＋コルヒチンcolchicineコルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン）が第一選択で、運動を制限する。
• 副腎皮質ステロイドは第一選択ではなく、自己免疫性、NSAIDs禁忌、難治例などに限定する。
• 細菌性、結核性、腫瘍性などは原因治療を行う。
• 心タンポナーデでは緊急心嚢穿刺urgent pericardiocentesis緊急心嚢穿刺（urgent pericardiocentesis）urgent pericardiocentesis（緊急心嚢穿刺）または外科的ドレナージsurgical drainage外科的ドレナージ（surgical drainage）surgical drainage（外科的ドレナージ）を行う。

[!note] 身体所見 奇脈pulsus paradoxus奇脈（pulsus paradoxus）pulsus paradoxus（奇脈）、低血圧、頸静脈怒張jugular venous distension頸静脈怒張（jugular venous distension）jugular venous distension（頸静脈怒張）はタンポナーデを示唆する。Kussmaul徴候Kussmaul signKussmaul徴候（Kussmaul sign）Kussmaul sign（Kussmaul徴候）は典型的タンポナーデより収縮性心膜炎constrictive pericarditis収縮性心膜炎（constrictive pericarditis）constrictive pericarditis（収縮性心膜炎）や右室障害を示唆する。

収縮性心膜炎constrictive pericarditis収縮性心膜炎（constrictive pericarditis）constrictive pericarditis（収縮性心膜炎）では肥厚・石灰化した心膜が拡張期充満を制限し、右心不全、Kussmaul徴候Kussmaul signKussmaul徴候（Kussmaul sign）Kussmaul sign（Kussmaul徴候）、心膜ノックpericardial knock心膜ノック（pericardial knock）pericardial knock（心膜ノック）を来す。結核、心臓手術、放射線などを検索し、確立した慢性例では心膜切除術pericardiectomy心膜切除術（pericardiectomy）pericardiectomy（心膜切除術）を検討する。

心筋炎

感染、免疫介在性疾患immune-mediated disease免疫介在性疾患（immune-mediated disease）immune-mediated disease（免疫介在性疾患）、薬剤・毒物、免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI)免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬）などで心筋に炎症が起こる。胸痛型、心不全型incomplete form不全型（incomplete form）incomplete form（不全型）、不整脈型、心原性ショックcardiogenic shock, CS心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック）型のいずれでも発症する。

flowchart TD
    A["胸痛・心不全・不整脈・ショック"] --> B["ECG・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='troponin'>トロポニン</span>・心エコー"]
    B --> C["冠動脈疾患などを除外"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiac MRI'>心臓MRI</span>で炎症・壊死を評価"]
    D --> E{"高リスクまたは結果が治療を変えるか"}
    E -->|"はい"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myocardial biopsy'>心筋生検</span>を検討"]
    E -->|"いいえ"| G["支持療法・原因治療・経過観察"]

心不全には標準的心不全治療、不整脈には個別治療を行う。劇症型では補助循環を含む集中治療intensive care集中治療（intensive care）intensive care（集中治療）が必要となる。免疫抑制は全例に使わず、巨細胞性、好酸球性、心サルコイドーシスsarcoidosisサルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス）など病型を確認して選択する。回復まで競技運動を避け、再開は症状、バイオマーカーBiomarkersバイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー）、画像、不整脈を再評価して決める。

感染性心内膜炎

臨床所見

発熱、心雑音heart murmur心雑音（heart murmur）heart murmur（心雑音）、心不全、塞栓、免疫現象を組み合わせて疑う。皮膚・眼所見には次がある。

急性経過ではStaphylococcus aureus、亜急性では口腔内連鎖球菌streptococcal連鎖球菌（streptococcal）streptococcal（連鎖球菌）、医療関連・尿路由来では腸球菌などを考える。人工弁prosthetic valve人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁）、心臓植込みデバイスcardiac implantable electronic device (CIED)心臓植込みデバイス（cardiac implantable electronic device (CIED)）cardiac implantable electronic device (CIED)（心臓植込みデバイス）、血液透析hemodialysis, HD血液透析（hemodialysis, HD）hemodialysis, HD（血液透析）、静注薬物使用IV drug use静注薬物使用（IV drug use）IV drug use（静注薬物使用）、先天性・弁膜疾患valvular disease弁膜疾患（valvular disease）valvular disease（弁膜疾患）がリスクとなる。塞栓は脳・脾・腎・冠動脈に及び、免疫複合体により糸球体腎炎を起こし得る。

診断

安定していれば異なる穿刺部位puncture site穿刺部位（puncture site）puncture site（穿刺部位）から血液培養を3セット採取してから抗菌薬を開始する。敗血症性ショックseptic shock敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック）など不安定な場合も、可能な限り培養を迅速採取して治療を遅らせない。経胸壁心エコーTTE経胸壁心エコー（TTE）TTE（経胸壁心エコー）をまず行い、陰性でも疑いが高い、人工弁prosthetic valve人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁）・デバイスがある、合併症が疑われる場合は経食道心エコーTEE経食道心エコー（TEE）TEE（経食道心エコー）を行う。人工弁prosthetic valve人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁）・デバイス感染では心臓CTcardiac CT心臓CT（cardiac CT）cardiac CT（心臓CT）やFDG-PET/CTFDG PET/CTFDG-PET/CT（FDG PET/CT）FDG PET/CT（FDG-PET/CT）が補助となる。

2023 Duke–ISCVID／ESC基準では、典型的血液培養、画像による心内膜病変endocardial involvement心内膜病変（endocardial involvement）endocardial involvement（心内膜病変）、臨床所見clinical signs臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見）、素因を統合する。単一の陽性培養だけでIEと決めない。

治療と手術適応

• 抗菌薬は起因菌、感受性、自然弁／人工弁prosthetic valve人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁）、腎機能に合わせる。「全例βラクタム＋アミノグリコシド」ではない。
• 手術の3本柱は、心不全、制御不能感染、塞栓予防embolism prevention塞栓予防（embolism prevention）embolism prevention（塞栓予防）である。
• 膿瘍、持続菌血症persistent bacteremia持続菌血症（persistent bacteremia）persistent bacteremia（持続菌血症）、真菌・多剤耐性菌multidrug-resistant organism多剤耐性菌（multidrug-resistant organism）multidrug-resistant organism（多剤耐性菌）、大きな疣贅と反復塞栓、重度弁機能障害では早期手術early surgery早期手術（early surgery）early surgery（早期手術）を検討する。
• 予防抗菌薬prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis)予防抗菌薬（prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis)）prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis)（予防抗菌薬）は、人工弁prosthetic valve人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁）、IE既往、特定の先天性心疾患congenital heart disease (CHD)先天性心疾患（congenital heart disease (CHD)）congenital heart disease (CHD)（先天性心疾患）など高リスク患者が菌血症を伴う歯科処置を受ける場合に限定する。感染がない通常の消化管・泌尿器処置へ一律投与しない。

まとめ

• 急性心膜炎acute pericarditis急性心膜炎（acute pericarditis）acute pericarditis（急性心膜炎）は4基準中2つで診断し、低リスク例はNSAIDs／アスピリン＋コルヒチンcolchicineコルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン）が基本である。
• 心筋炎はCMRを中心に評価し、高リスク例や治療選択therapeutic options治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択）に必要な場合に心筋生検myocardial biopsy心筋生検（myocardial biopsy）myocardial biopsy（心筋生検）を行う。
• IEは血液培養と心エコーが診断の軸で、抗菌薬は起因菌別に選ぶ。
• タンポナーデ、劇症型心筋炎、IEによる急性心不全acute HF急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全）は緊急対応する。