心臓の刺激生成・伝導障害

🧠 全体像：不整脈は、まず脈があるか、血行動態が安定しているかを判断する。頻拍はQRS幅（狭い／広い）と規則性、徐脈はP波とQRSの関係で整理する。血行動態不安定hemodynamic instability血行動態不安定（hemodynamic instability）hemodynamic instability（血行動態不安定）な頻拍は同期下カルディオバージョンsynchronized cardioversion同期下カルディオバージョン（synchronized cardioversion）synchronized cardioversion（同期下カルディオバージョン）、無脈性pulseless無脈性（pulseless）pulseless（無脈性）VT／VFは除細動defibrillation除細動（defibrillation）defibrillation（除細動）とCPRが最優先である。

初期評価

flowchart TD
    A["頻拍・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='palpitations'>動悸</span>・失神"] --> B{"脈拍あり？"}
    B -->|"なし：VF／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulseless'>無脈性</span>VT"| C["CPR＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unsynchronized defibrillation'>非同期除細動</span>"]
    B -->|"あり"| D{"ショック・虚血・肺水腫・意識障害？"}
    D -->|"あり"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='synchronized cardioversion'>同期下カルディオバージョン</span>"]
    D -->|"なし"| F["12誘導ECG：QRS幅と規則性"]
    F --> G["狭い・規則的"]
    F --> H["狭い・不規則"]
    F --> I["広い頻拍"]

広い頻拍は証明されるまで心室頻拍ventricular tachycardia, VT心室頻拍（ventricular tachycardia, VT）ventricular tachycardia, VT（心室頻拍）として扱う。電解質、虚血、低酸素、薬剤、甲状腺機能など可逆的原因を是正する。

刺激生成異常

洞結節・上室性リズム

「洞不全症候群sick sinus syndrome (SSS)洞不全症候群（sick sinus syndrome (SSS)）sick sinus syndrome (SSS)（洞不全症候群）＝正常洞性sinus (cardiac origin)洞性（sinus (cardiac origin)）sinus (cardiac origin)（洞性）P波を伴う絶対性不整脈」という旧来の説明は誤りである。洞結節機能不全sinus node dysfunction洞結節機能不全（sinus node dysfunction）sinus node dysfunction（洞結節機能不全）は洞性徐脈sinus bradycardia洞性徐脈（sinus bradycardia）sinus bradycardia（洞性徐脈）・洞停止sinus arrest洞停止（sinus arrest）sinus arrest（洞停止）・変時性不全chronotropic incompetence変時性不全（chronotropic incompetence）chronotropic incompetence（変時性不全）・頻脈徐脈症候群tachycardia-bradycardia syndrome頻脈徐脈症候群（tachycardia-bradycardia syndrome）tachycardia-bradycardia syndrome（頻脈徐脈症候群）の臨床概念である。

規則的な狭QRS頻拍

房室結節リエントリー性頻拍AVNRT房室結節リエントリー性頻拍（AVNRT）AVNRT（房室結節リエントリー性頻拍）はAV結節周囲の速伝導路・遅伝導路slow pathway遅伝導路（slow pathway）slow pathway（遅伝導路）、房室リエントリー性頻拍AVRT房室リエントリー性頻拍（AVRT）AVRT（房室リエントリー性頻拍）は副伝導路accessory pathway副伝導路（accessory pathway）accessory pathway（副伝導路）を回路とする。

1. 安定例では修正Valsalva法modified Valsalva maneuver修正Valsalva法（modified Valsalva maneuver）modified Valsalva maneuver（修正Valsalva法）などの迷走神経刺激vagal stimulation (vagal maneuver)迷走神経刺激（vagal stimulation (vagal maneuver)）vagal stimulation (vagal maneuver)（迷走神経刺激）を行う。
2. 規則的狭QRS頻拍ならアデノシンを考慮する。
3. 再発性AVNRT／AVRTではカテーテルアブレーションcatheter ablationカテーテルアブレーション（catheter ablation）catheter ablation（カテーテルアブレーション）が根治的治療curative therapy根治的治療（curative therapy）curative therapy（根治的治療）となる。

頸動脈洞マッサージcarotid sinus massage頸動脈洞マッサージ（carotid sinus massage）carotid sinus massage（頸動脈洞マッサージ）は脳血管リスクがあり、ルーチンには行わない。

心房細動・粗動

治療は、基礎疾患・危険因子の是正、心拍数／リズム管理、血栓塞栓予防embolism prevention塞栓予防（embolism prevention）embolism prevention（塞栓予防）を統合する。抗凝固は単に「AFがあるから全員」ではなく、血栓塞栓リスクと出血リスクを評価して決める。

心室性不整脈

房室ブロック

[!警告warnings警告（warnings）warnings（警告）] Mobitz分類の混同を避ける WenckebachはMobitz Iである。またMobitz Iで脱落するのは「P波」ではなく、伝導されなかったP波に続くQRSである。

完全房室ブロックcomplete atrioventricular block完全房室ブロック（complete atrioventricular block）complete atrioventricular block（完全房室ブロック）の逃走fight-or-flight逃走（fight-or-flight）fight-or-flight（逃走）調律rhythm調律（rhythm）rhythm（調律）は、房室接合部AV junction房室接合部（AV junction）AV junction（房室接合部）由来なら通常40〜60/分・狭QRS、心室由来なら通常20〜40/分・幅広QRSwide QRS complex幅広QRS（wide QRS complex）wide QRS complex（幅広QRS）となる。高度房室ブロックhigh-degree AV block高度房室ブロック（high-degree AV block）high-degree AV block（高度房室ブロック）では、上室supraventricular上室（supraventricular）supraventricular（上室）刺激が一時的に心室を捕捉する捕捉収縮capture beat捕捉収縮（capture beat）capture beat（捕捉収縮）（capture beat）や、逃走fight-or-flight逃走（fight-or-flight）fight-or-flight（逃走）刺激と同時に興奮する融合収縮fusion beat融合収縮（fusion beat）fusion beat（融合収縮）（fusion beat）がみられることがある。

洞房ブロック

I度は体表ECGで診断できない。II度ではP–QRS–Tが脱落し、II型では休止が基本PP間隔の整数倍になる。III度では洞性sinus (cardiac origin)洞性（sinus (cardiac origin)）sinus (cardiac origin)（洞性）P波が消失し、接合部または心室性逃走fight-or-flight逃走（fight-or-flight）fight-or-flight（逃走）調律rhythm調律（rhythm）rhythm（調律）が現れ得る。

心室内伝導障害

RBBB＋片側脚枝ブロック＋I度房室ブロックを「三枝ブロック」と呼ぶ慣用は不正確である。PR延長PR interval prolongationPR延長（PR interval prolongation）PR interval prolongation（PR延長）はAV結節内のこともある。交代性脚ブロックalternating bundle branch block交代性脚ブロック（alternating bundle branch block）alternating bundle branch block（交代性脚ブロック）や高度房室ブロックhigh-degree AV block高度房室ブロック（high-degree AV block）high-degree AV block（高度房室ブロック）は進行したHis–Purkinje病変を示唆する。

早期興奮症候群

WPWパターンはPR短縮、デルタ波delta waveデルタ波（delta wave）delta wave（デルタ波）、QRS延長QRS prolongationQRS延長（QRS prolongation）QRS prolongation（QRS延長）を示す。頻拍を伴えばWPW症候群Wolff-Parkinson-White syndromeWPW症候群（Wolff-Parkinson-White syndrome）Wolff-Parkinson-White syndrome（WPW症候群）と呼ぶ。

副伝導路accessory pathway副伝導路（accessory pathway）accessory pathway（副伝導路）を伴う心房細動では、非常に速く不規則な幅広QRSwide QRS complex幅広QRS（wide QRS complex）wide QRS complex（幅広QRS）となりVFへ移行し得る。アデノシン、β遮断薬、ベラパミルverapamilベラパミル（verapamil）verapamil（ベラパミル）／ジルチアゼムdiltiazemジルチアゼム（diltiazem）diltiazem（ジルチアゼム）、ジゴキシンなどAV結節遮断薬を避け、プロカインアミドprocainamideプロカインアミド（procainamide）procainamide（プロカインアミド）／イブチリドibutilideイブチリド（ibutilide）ibutilide（イブチリド）または電気的カルディオバージョンelectrical cardioversion電気的カルディオバージョン（electrical cardioversion）electrical cardioversion（電気的カルディオバージョン）を用いる。Lown–Ganong–Levine（LGL）症候群は現在では独立した副伝導路accessory pathway副伝導路（accessory pathway）accessory pathway（副伝導路）症候群として確立していない歴史的概念である。

まとめ

• 不整脈は「脈の有無→安定性→QRS幅→規則性」で初動を決める。
• Mobitz IはPR漸増後のQRS脱落、Mobitz IIはPR一定のQRS脱落である。
• トルサード・ド・ポワントtorsades de pointesトルサード・ド・ポワント（torsades de pointes）torsades de pointes（トルサード・ド・ポワント）にはMg、原因薬中止、電解質補正electrolyte correction電解質補正（electrolyte correction）electrolyte correction（電解質補正）を行う。
• WPWを伴うAFではAV結節遮断薬を避ける。