自己免疫性関節疾患：関節リウマチと強直性脊椎炎

🧠 RA は「滑膜の慢性炎症が軟骨・骨を食う」病気。 無治療では 滑膜炎synovitis滑膜炎（synovitis）synovitis（滑膜炎） → 増殖滑膜pannus増殖滑膜（pannus）pannus（増殖滑膜）・パンヌスPannusパンヌス（Pannus）Pannus（パンヌス） → 骨びらん・変形へ進み得るが、早期DMARDでこの自然歴natural history自然歴（natural history）natural history（自然歴）を変えられる。AS は脊椎（仙腸関節sacroiliac joint仙腸関節（sacroiliac joint）sacroiliac joint（仙腸関節）から）の炎症で、安静でなく運動で軽快する腰痛low back pain腰痛（low back pain）low back pain（腰痛）が特徴。

関節リウマチ（RA）

• 全身性・慢性炎症。MCP、PIP、手関節、MTPなどの小関節を好むが、発症・進展が必ず小関節から大関節への一方向とは限らない。
  • 遺伝的素因genetic predisposition遺伝的素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝的素因）： HLA-DRB1共有エピトープHLA-DRB1 shared epitopeHLA-DRB1共有エピトープ（HLA-DRB1 shared epitope）HLA-DRB1 shared epitope（HLA-DRB1共有エピトープ）など
  • 環境・粘膜因子： 喫煙、歯周・気道などの粘膜炎mucositis粘膜炎（mucositis）mucositis（粘膜炎）症。特定の病原体感染をRAの確立した単一誘因とは断定しない

病態機序

flowchart TD
  T["CD4⁺ T細胞が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arthritogenic'>関節炎誘発性</span>抗原に反応"] --> AB["B細胞＋マクロファージを活性化"]
  AB --> CY["サイトカイン/自己抗体 → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='synovitis'>滑膜炎</span>症"]
  CY --> TNF["TNF-α：白血球動員・マクロファージ活性化"]
  CY --> IL1["IL-1：滑膜/線維芽細胞増殖"]
  CY --> RANKL["RANKL：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='osteoclast differentiation'>破骨細胞分化</span> → 骨びらん（erosion）"]

自己抗体

• RF: 特異度低。
• 抗CCP抗体anti-cyclic citrullinated peptide antibody抗CCP抗体（anti-cyclic citrullinated peptide antibody）anti-cyclic citrullinated peptide antibody（抗CCP抗体）（ACPAanti-citrullinated protein antibodyACPA（anti-citrullinated protein antibody）anti-citrullinated protein antibody（ACPA））: 特異度が高く、持続性・びらん性関節炎リスクと関連する。ただし感度は不完全で、陰性でもRAを否定できない。
• 抗変異シトルリン化citrullinationシトルリン化（citrullination）citrullination（シトルリン化）ビメンチンvimentinビメンチン（vimentin）vimentin（ビメンチン）抗体などは研究・補助的検査であり、日常診断はRFとACPAanti-citrullinated protein antibodyACPA（anti-citrullinated protein antibody）anti-citrullinated protein antibody（ACPA）を中心に行う。

臨床と構造障害

💡 無治療では滑膜炎synovitis滑膜炎（synovitis）synovitis（滑膜炎） → パンヌスPannusパンヌス（Pannus）Pannus（パンヌス） → 骨びらん・軟骨破壊bone erosion骨破壊（bone erosion）bone erosion（骨破壊） → 亜脱臼subluxation亜脱臼（subluxation）subluxation（亜脱臼）・変形へ進み得るが、全例が固着fixation固着（fixation）fixation（固着）へ一本道に進むわけではない。

1. 対称性関節炎Symmetric arthritis対称性関節炎（Symmetric arthritis）Symmetric arthritis（対称性関節炎）（小関節）　
2. 慢性滑膜炎synovitis滑膜炎（synovitis）synovitis（滑膜炎）（破骨細胞↑→骨びらん）　
3. パンヌスPannusパンヌス（Pannus）Pannus（パンヌス）（増殖性滑膜proliferative synovium増殖性滑膜（proliferative synovium）proliferative synovium（増殖性滑膜）・肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽））　
4. 構造障害（骨びらん、軟骨破壊bone erosion骨破壊（bone erosion）bone erosion（骨破壊）、腱・靱帯ligament靱帯（ligament）ligament（靱帯）障害、亜脱臼subluxation亜脱臼（subluxation）subluxation（亜脱臼）・変形）　
5. リウマトイド結節rheumatoid nodulesリウマトイド結節（rheumatoid nodules）rheumatoid nodules（リウマトイド結節）（主に皮下圧迫部位、肺など）　
6. 長期・高活動性の血清反応陽性例では、リウマトイド血管炎rheumatoid vasculitisリウマトイド血管炎（rheumatoid vasculitis）rheumatoid vasculitis（リウマトイド血管炎）による皮膚潰瘍や多発単神経炎mononeuritis multiplex多発単神経炎（mononeuritis multiplex）mononeuritis multiplex（多発単神経炎）を来し得る。

強直性脊椎炎（AS）

• 重度の脊椎炎症（仙腸関節sacroiliac joint仙腸関節（sacroiliac joint）sacroiliac joint（仙腸関節）から）。多くが HLA-B27。
• 💡 特徴的:
  • 腰/頸部痛neck pain頸部痛（neck pain）neck pain（頸部痛）
  • <40歳発症
  • 安静でなく運動で軽快
  • 夜間痛night pain (nocturnal pain)夜間痛（night pain (nocturnal pain)）night pain (nocturnal pain)（夜間痛）
  • 脊椎可動性↓
  • 無治療で進行すると後弯kyphosis後弯（kyphosis）kyphosis（後弯）変形（早期のNSAID・生物学的製剤で進行を抑制できる）
  • 付着部炎enthesitis付着部炎（enthesitis）enthesitis（付着部炎）→ 固着fixation固着（fixation）fixation（固着）
• 関節外:
  • 急性（片側）ぶどう膜炎
  • IBD
  • CVリスク↑
• 合併症:
  • 骨粗鬆osteoporosis骨粗鬆（osteoporosis）osteoporosis（骨粗鬆）症
  • 椎体骨折vertebral fracture椎体骨折（vertebral fracture）vertebral fracture（椎体骨折）
  • 脊髄/神経圧迫nerve compression神経圧迫（nerve compression）nerve compression（神経圧迫）
• 小胞体ストレスendoplasmic reticulum (ER) stress小胞体ストレス（endoplasmic reticulum (ER) stress）endoplasmic reticulum (ER) stress（小胞体ストレス）: 異常折りたたみペプチド → 炎症性サイトカインinflammatory cytokine炎症性サイトカイン（inflammatory cytokine）inflammatory cytokine（炎症性サイトカイン）。
• 診断:
  • CRP↑
  • 滑液synovial fluid滑液（synovial fluid）synovial fluid（滑液）
  • 画像（MR）

痛風

• 赤く熱く腫れた関節の反復発作（>60歳）。最多原因：高尿酸血症hyperuricemia高尿酸血症（hyperuricemia）hyperuricemia（高尿酸血症）（>400 µmol/L）。

• 💡 急性発作の正体: 尿酸結晶urate crystals尿酸結晶（urate crystals）urate crystals（尿酸結晶）が沈着 → PMN が貪食 → 結晶が細胞を傷害 → 破裂 → 炎症メディエーター放出。突然・有痛性の非対称性単/少関節炎mono-/oligoarthritis少関節炎（mono-/oligoarthritis）mono-/oligoarthritis（少関節炎）（母趾hallux母趾（hallux）hallux（母趾））、発熱。診断：関節穿刺液synovial fluid aspirate関節穿刺液（synovial fluid aspirate）synovial fluid aspirate（関節穿刺液）の結晶。
• 増悪:
  • 肥満
  • アルコール
  • プリン豊富食（肝、赤身肉）