血清反応陰性脊椎関節炎

🧠 全体像：脊椎関節炎spondyloarthritis, SpA脊椎関節炎（spondyloarthritis, SpA）spondyloarthritis, SpA（脊椎関節炎）は、体軸炎、付着部炎enthesitis付着部炎（enthesitis）enthesitis（付着部炎）、指趾炎dactylitis指趾炎（dactylitis）dactylitis（指趾炎）、ぶどう膜炎、乾癬、炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）、先行感染preceding infection先行感染（preceding infection）preceding infection（先行感染）を共通軸とする疾患群disease group疾患群（disease group）disease group（疾患群）である。「RF陰性」だけで決めず、炎症性腰痛inflammatory back pain炎症性腰痛（inflammatory back pain）inflammatory back pain（炎症性腰痛）と仙腸関節sacroiliac joint仙腸関節（sacroiliac joint）sacroiliac joint（仙腸関節）病変、HLA-B27、関節外所見を組み合わせる。

疾患群の比較

体軸性脊椎関節炎

臨床像と診断

• 45歳未満で始まる3か月以上の腰痛low back pain腰痛（low back pain）low back pain（腰痛）、夜間痛night pain (nocturnal pain)夜間痛（night pain (nocturnal pain)）night pain (nocturnal pain)（夜間痛）、朝のこわばりmorning stiffness朝のこわばり（morning stiffness）morning stiffness（朝のこわばり）、運動で改善する痛みを重視する。
• X線で仙腸関節炎Sacroiliitis仙腸関節炎（Sacroiliitis）Sacroiliitis（仙腸関節炎）を認める病型が放射線学的体軸性脊椎関節炎axial spondyloarthritis体軸性脊椎関節炎（axial spondyloarthritis）axial spondyloarthritis（体軸性脊椎関節炎）（radiographic axial spondyloarthritis：radiographic axSpA、従来の強直性脊椎炎ankylosing spondylitis強直性脊椎炎（ankylosing spondylitis）ankylosing spondylitis（強直性脊椎炎））、X線変化前でもMRIと臨床像で診断される病型が非放射線学的体軸性脊椎関節炎non-radiographic axial spondyloarthritis非放射線学的体軸性脊椎関節炎（non-radiographic axial spondyloarthritis）non-radiographic axial spondyloarthritis（非放射線学的体軸性脊椎関節炎）（non-radiographic axial spondyloarthritis：non-radiographic axSpA）である。
• HLA-B27陽性は診断を支持するが、単独で確定しない。CRP・ESRが正常でも否定できない。
• MRIは早期の骨髄浮腫bone marrow edema骨髄浮腫（bone marrow edema）bone marrow edema（骨髄浮腫）を捉えるが、機械的負荷や産後変化でも類似所見があり、臨床像と統合する。

flowchart TD
  A["45歳未満で発症した<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic low back pain'>慢性腰痛</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inflammatory back pain'>炎症性腰痛</span>・関節外所見を確認"]
  B --> C["骨盤正面X線で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sacroiliac joint'>仙腸関節</span>を評価"]
  C --> D{"明瞭な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Sacroiliitis'>仙腸関節炎</span>?"}
  D -->|"はい"| E["放射線学的axSpAを検討"]
  D -->|"いいえ"| F["MRI・HLA-B27・CRPを統合"]
  F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nonradiographic axial spondyloarthritis'>非放射線学的axSpA</span>を検討"]

進行例では辺縁性靱帯骨棘marginal syndesmophyte辺縁性靱帯骨棘（marginal syndesmophyte）marginal syndesmophyte（辺縁性靱帯骨棘）、椎体架橋による竹様脊椎bamboo spine竹様脊椎（bamboo spine）bamboo spine（竹様脊椎）を認める。Schober試験、胸郭拡張、仙腸関節sacroiliac joint仙腸関節（sacroiliac joint）sacroiliac joint（仙腸関節）誘発試験は可動性評価を補助する。

治療

• 疾患教育、禁煙、定期運動・理学療法physiotherapy理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法）を全例の土台とする。
• NSAIDsを症状に応じて用いる。
• 活動性が持続する場合はTNF阻害薬またはIL-17阻害薬を初回の生物学的DMARDとして同等に検討し、JAK阻害薬より優先する。再発性ぶどう膜炎やIBDでは単クローン抗体型TNF阻害薬、乾癬ではIL-17阻害薬を選びやすい。
• 純粋な体軸病変axial involvement体軸病変（axial involvement）axial involvement（体軸病変）にはMTXやスルファサラジンsulfasalazineスルファサラジン（sulfasalazine）sulfasalazine（スルファサラジン）などの従来型conventional従来型（conventional）conventional（従来型）DMARDは通常有効でなく、スルファサラジンsulfasalazineスルファサラジン（sulfasalazine）sulfasalazine（スルファサラジン）は末梢関節炎peripheral arthritis末梢関節炎（peripheral arthritis）peripheral arthritis（末梢関節炎）で検討する。

乾癬性関節炎

PsAは非対称性少関節炎mono-/oligoarthritis少関節炎（mono-/oligoarthritis）mono-/oligoarthritis（少関節炎）、RA様多関節炎polyarthritis多関節炎（polyarthritis）polyarthritis（多関節炎）、DIP優位、ムチランス型関節炎arthritis mutilansムチランス型関節炎（arthritis mutilans）arthritis mutilans（ムチランス型関節炎）、体軸病変axial involvement体軸病変（axial involvement）axial involvement（体軸病変）など多彩である。指趾炎dactylitis指趾炎（dactylitis）dactylitis（指趾炎）、付着部炎enthesitis付着部炎（enthesitis）enthesitis（付着部炎）、爪の点状陥凹nail pitting爪の点状陥凹（nail pitting）nail pitting（爪の点状陥凹）・爪甲剥離onycholysis爪甲剥離（onycholysis）onycholysis（爪甲剥離）、X線のペンシル・イン・カップ変形pencil-in-cup deformityペンシル・イン・カップ変形（pencil-in-cup deformity）pencil-in-cup deformity（ペンシル・イン・カップ変形）が手掛かりになる。爪病変は重要だが全例に必須ではない。

CASPAR分類

炎症性関節・脊椎・付着部病変があり、乾癬、爪病変、RF陰性、指趾炎dactylitis指趾炎（dactylitis）dactylitis（指趾炎）、傍関節性新生骨形成を点数化して3点以上で分類する。現在の乾癬は2点、その他は原則1点である。

治療は皮膚、末梢関節、体軸、付着部、指趾炎dactylitis指趾炎（dactylitis）dactylitis（指趾炎）、炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）、ぶどう膜炎の各ドメインで選ぶ。末梢関節炎peripheral arthritis末梢関節炎（peripheral arthritis）peripheral arthritis（末梢関節炎）ではMTXなど、効果不十分ならTNF・IL-17・IL-23経路阻害薬やJAK阻害薬を検討する。活動性IBDではIL-17阻害薬を避けるなど、併存症との整合が必要である。

反応性関節炎

Chlamydia trachomatisやサルモネラ属Salmonellaサルモネラ属（Salmonella）Salmonella（サルモネラ属）、赤痢菌Shigella赤痢菌（Shigella）Shigella（赤痢菌）、Campylobacter、Yersiniaなどの感染後1〜4週で、非対称性下肢少関節炎mono-/oligoarthritis少関節炎（mono-/oligoarthritis）mono-/oligoarthritis（少関節炎）、付着部炎enthesitis付着部炎（enthesitis）enthesitis（付着部炎）、指趾炎dactylitis指趾炎（dactylitis）dactylitis（指趾炎）が起こる。結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）炎・前部ぶどう膜炎、輪状亀頭炎balanitis亀頭炎（balanitis）balanitis（亀頭炎）、角化性皮疹を伴うことがある。

• 活動性感染active infection活動性感染（active infection）active infection（活動性感染）は検査して適切に治療する。
• 関節炎はNSAIDs、関節内ステロイド、遷延例ではDMARDで治療する。
• 腸管感染がすでに消失した後の関節炎に、抗菌薬を漫然と投与しない。

腸炎関連関節炎

末梢型は腸炎活動性と並行しやすく、体軸型は独立して経過し得る。消化管と関節の双方に有効な治療を選び、NSAIDsは腸炎増悪リスクを考慮する。

まとめ

• SpAは体軸炎、付着部炎enthesitis付着部炎（enthesitis）enthesitis（付着部炎）、指趾炎dactylitis指趾炎（dactylitis）dactylitis（指趾炎）と関節外所見の組合せで捉える。
• MRI・HLA-B27は補助であり、単独所見で診断しない。
• 治療は病変ドメインと乾癬、IBD、ぶどう膜炎などの併存症に合わせる。