Internal Medicine · R-06

痛風

Gout

前提：病態: 自己免疫性関節疾患：関節リウマチと強直性脊椎炎痛風治療薬・頭痛治療薬
前提：正常: 自然（先天）免疫の原理
薬剤: プロベネシド
疾患: 化膿性関節炎（敗血症性関節炎）痛風
症状: 急性痛風
検査値: 尿酸尿酸結晶
画像所見: 二重輪郭徴候

🧠 全体像：痛風は、高尿酸血症hyperuricemia高尿酸血症（hyperuricemia）hyperuricemia（高尿酸血症）を背景に析出precipitation析出（precipitation）precipitation（析出）した尿酸一ナトリウムmonosodium urate, MSU尿酸一ナトリウム（monosodium urate, MSU）monosodium urate, MSU（尿酸一ナトリウム）（monosodium urate：MSU）結晶が自然免疫を活性化する結晶誘発性関節炎crystal-induced arthritis結晶誘発性関節炎（crystal-induced arthritis）crystal-induced arthritis（結晶誘発性関節炎）である。急性発作を消炎し、長期的には血清尿酸6 mg/dL未満を目標に結晶を溶かす。

尿酸が蓄積する機序

大半は産生過剰より腎・腸管からの排泄低下が主体である。高尿酸血症hyperuricemia高尿酸血症（hyperuricemia）hyperuricemia（高尿酸血症）があっても必ず発症するわけではなく、発作中の血清尿酸が正常でも痛風を否定できない。

機序	代表的原因
排泄低下	CKD、脱水、乳酸・ケトン体増加、サイアザイドthiazideサイアザイド（thiazide）thiazide（サイアザイド）・ループ利尿薬loop diureticsループ利尿薬（loop diuretics）loop diuretics（ループ利尿薬）、低用量アスピリンlow-dose aspirin低用量アスピリン（low-dose aspirin）low-dose aspirin（低用量アスピリン）、シクロスポリンcyclosporinシクロスポリン（cyclosporin）cyclosporin（シクロスポリン）、ピラジナミドpyrazinamide, Zピラジナミド（pyrazinamide, Z）pyrazinamide, Z（ピラジナミド）
産生増加	腫瘍崩壊、骨髄増殖性疾患myeloproliferative disease骨髄増殖性疾患（myeloproliferative disease）myeloproliferative disease（骨髄増殖性疾患）、溶血、乾癬、高プリン食
混合	多量飲酒heavy drinking多量飲酒（heavy drinking）heavy drinking（多量飲酒）、肥満・メタボリック症候群metabolic syndromeメタボリック症候群（metabolic syndrome）metabolic syndrome（メタボリック症候群）

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uric acid excretion'>尿酸排泄</span>低下または産生増加"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperuricemia'>高尿酸血症</span>"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='monosodium urate crystal'>MSU結晶</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='precipitation'>析出</span>"]
  C --> D["NLRP3 inflammasome活性化"]
  D --> E["IL-1βと<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neutrophilic inflammation'>好中球性炎症</span>"]
  E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute gout attack'>急性痛風発作</span>"]
  C --> G["結晶負荷の持続"]
  G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Tophi'>痛風結節</span>・骨びらん・腎結石"]

臨床経過

段階	特徴
無症候性高尿酸血症hyperuricemia高尿酸血症（hyperuricemia）hyperuricemia（高尿酸血症）	結晶沈着前後でも症状がない
急性発作	4〜12時間で最大となる激痛、発赤、熱感、腫脹；第一MTPのポダグラpodagraポダグラ（podagra）podagra（ポダグラ）が典型
間欠期	発作間は無症状でも結晶は残る
慢性結節性痛風	多関節化、痛風結節Tophi痛風結節（Tophi）Tophi（痛風結節）、打ち抜き状骨びらんpunched-out bone erosion打ち抜き状骨びらん（punched-out bone erosion）punched-out bone erosion（打ち抜き状骨びらん）（punched-out erosion）と骨皮質cortical bone骨皮質（cortical bone）cortical bone（骨皮質）の張り出し（overhanging edge）、機能障害

誘因には飲酒・過食hyperphagia過食（hyperphagia）hyperphagia（過食）、脱水、手術、外傷、急な尿酸変動がある。痛風結節Tophi痛風結節（Tophi）Tophi（痛風結節）は耳介、肘頭olecranon肘頭（olecranon）olecranon（肘頭）、指、足趾toe(s)足趾（toe(s)）toe(s)（足趾）、Achilles腱Achilles tendonAchilles腱（Achilles tendon）Achilles tendon（Achilles腱）などに生じる。

診断

関節液joint fluid関節液（joint fluid）joint fluid（関節液）で針状・強い負の複屈折negative birefringence負の複屈折（negative birefringence）negative birefringence（負の複屈折）を示すMSU結晶monosodium urate crystalMSU結晶（monosodium urate crystal）monosodium urate crystal（MSU結晶）を確認するのが確実である。

⚠️ 痛風と化膿性関節炎septic arthritis化膿性関節炎（septic arthritis）septic arthritis（化膿性関節炎）は併存し得る。発熱、初回発作、免疫不全、人工関節などでは、結晶を認めてもGram染色・培養を省略しない。

発作中の血清尿酸は正常・低値になり得るため、落ち着いてから再測定する。
超音波の二重輪郭徴候double-contour sign二重輪郭徴候（double-contour sign）double-contour sign（二重輪郭徴候）や痛風結節Tophi痛風結節（Tophi）Tophi（痛風結節）、二重エネルギーCT（dual-energy CT）の尿酸沈着urate deposition尿酸沈着（urate deposition）urate deposition（尿酸沈着）は診断を補助する。
単純X線の典型的骨びらんは進行期progressive stage進行期（progressive stage）progressive stage（進行期）所見である。

急性発作の治療

発症早期に、併存症と禁忌に応じて次のいずれかを選ぶ。

選択肢	注意点
NSAIDs	腎障害、消化管出血、心不全、抗凝固中では慎重
低用量colchicine	腎・肝機能とCYP3A4/P-gp相互作用を確認；静注は重篤毒性のため用いない
グルココルチコイド	経口、筋注または関節内；感染性関節炎septic (infectious) arthritis感染性関節炎（septic (infectious) arthritis）septic (infectious) arthritis（感染性関節炎）を除外して用いる

すでに適切な尿酸降下薬urate-lowering drug尿酸降下薬（urate-lowering drug）urate-lowering drug（尿酸降下薬）（urate-lowering therapy：ULT）を内服中なら、発作時ictal発作時（ictal）ictal（発作時）も原則中断しない。

長期管理

ULTは痛風結節Tophi痛風結節（Tophi）Tophi（痛風結節）、画像上の痛風性障害、年2回以上の発作で強く推奨される。初回発作でもCKDステージStageステージ（Stage）Stage（ステージ）3以上、血清尿酸9 mg/dL超、尿路結石urolithiasis尿路結石（urolithiasis）urolithiasis（尿路結石）があれば開始を検討する。

flowchart TD
  A["ULT適応を確認"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='allopurinol'>アロプリノール</span>を低用量で開始"]
  B --> C["血清尿酸を測定し漸増"]
  C --> D{"6 mg/dL未満を維持?"}
  D -->|"いいえ"| C
  D -->|"はい"| E["同用量を継続"]
  B --> F["colchicine・NSAID等で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prophylaxis against attacks'>発作予防</span>"]
  F --> G["少なくとも3〜6か月継続"]

アロプリノールallopurinolアロプリノール（allopurinol）allopurinol（アロプリノール）はCKDを含め第一選択で、低用量から開始して目標まで漸増する。
HLA-B*58:01検査は、保有頻度と重症薬疹severe cutaneous adverse reaction (SCAR)重症薬疹（severe cutaneous adverse reaction (SCAR)）severe cutaneous adverse reaction (SCAR)（重症薬疹）リスクが高い集団で開始前に検討する。
アロプリノールallopurinolアロプリノール（allopurinol）allopurinol（アロプリノール）不耐・不十分ならフェブキソスタットfebuxostatフェブキソスタット（febuxostat）febuxostat（フェブキソスタット）などを検討し、心血管病歴も考慮する。
プロベネシドprobenecidプロベネシド（probenecid）probenecid（プロベネシド）は尿路結石urolithiasis尿路結石（urolithiasis）urolithiasis（尿路結石）や高度腎機能低下では適さない。
pegloticaseは他のULTで制御できない重症例の選択肢で、ラスブリケースrasburicaseラスブリケース（rasburicase）rasburicase（ラスブリケース）は通常の痛風治療薬Antigout drugs痛風治療薬（Antigout drugs）Antigout drugs（痛風治療薬）ではない。
ULTは抗炎症予防を併用すれば発作中に開始してもよく、「発作が完全に治るまで必ず待つ」必要はない。

まとめ

痛風はMSU結晶monosodium urate crystalMSU結晶（monosodium urate crystal）monosodium urate crystal（MSU結晶）による炎症で、発作中の尿酸正常値では否定できない。
関節液joint fluid関節液（joint fluid）joint fluid（関節液）結晶を確認し、同時に感染を除外する。
アロプリノールallopurinolアロプリノール（allopurinol）allopurinol（アロプリノール）を低用量から漸増し、尿酸6 mg/dL未満と3〜6か月以上の発作予防prophylaxis against attacks発作予防（prophylaxis against attacks）prophylaxis against attacks（発作予防）を目指す。