関節リウマチ

🧠 全体像：関節リウマチは、滑膜炎synovitis滑膜炎（synovitis）synovitis（滑膜炎）からパンヌスPannusパンヌス（Pannus）Pannus（パンヌス）（pannus）形成、軟骨・骨びらんへ進む慢性全身性自己免疫疾患である。早期診断early diagnosis早期診断（early diagnosis）early diagnosis（早期診断）後、疾患修飾性抗リウマチ薬DMARD疾患修飾性抗リウマチ薬（DMARD）DMARD（疾患修飾性抗リウマチ薬）を開始し、寛解または低疾患活動性を目標に治療を調整する。

病態

遺伝素因genetic predisposition遺伝素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝素因）（HLA-DRB1共有エピトープHLA-DRB1 shared epitopeHLA-DRB1共有エピトープ（HLA-DRB1 shared epitope）HLA-DRB1 shared epitope（HLA-DRB1共有エピトープ）（shared epitope）など）と喫煙、歯周病などの環境要因を背景に蛋白のシトルリン化citrullinationシトルリン化（citrullination）citrullination（シトルリン化）が起こり、抗シトルリン化蛋白抗体ACPA抗シトルリン化蛋白抗体（ACPA）ACPA（抗シトルリン化蛋白抗体）が産生される。T細胞、B細胞、TNF、IL-6などが滑膜炎synovitis滑膜炎（synovitis）synovitis（滑膜炎）を維持し、増殖滑膜pannus増殖滑膜（pannus）pannus（増殖滑膜）が軟骨・骨を破壊する。リウマトイド因子rheumatoid factor, RFリウマトイド因子（rheumatoid factor, RF）rheumatoid factor, RF（リウマトイド因子）はIgG Fcに対する自己抗体で、RA以外でも陽性となる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='genetic predisposition'>遺伝素因</span>＋喫煙など"] --> B["蛋白の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='citrullination'>シトルリン化</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immune tolerance'>免疫寛容</span>破綻"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-citrullinated protein antibody'>ACPA</span>・RF、T/B細胞活性化"]
    C --> D["慢性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='synovitis'>滑膜炎</span>と血管新生"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pannus formation'>パンヌス形成</span>"]
    E --> F["骨びらん・軟<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone erosion'>骨破壊</span>・変形"]

臨床像

MCP、PIP、手関節、MTPを中心に左右対称の疼痛・腫脹と朝のこわばりmorning stiffness朝のこわばり（morning stiffness）morning stiffness（朝のこわばり）を来す。DIP、第1 CMC、胸腰椎lumbar vertebrae腰椎（lumbar vertebrae）lumbar vertebrae（腰椎）は通常保たれるが、頸椎cervical vertebra頸椎（cervical vertebra）cervical vertebra（頸椎）は侵されうる。

関節外病変には皮下リウマトイド結節rheumatoid nodulesリウマトイド結節（rheumatoid nodules）rheumatoid nodules（リウマトイド結節）、間質性肺疾患interstitial lung disease, ILD間質性肺疾患（interstitial lung disease, ILD）interstitial lung disease, ILD（間質性肺疾患）・胸膜炎pleurisy胸膜炎（pleurisy）pleurisy（胸膜炎）、強膜sclera強膜（sclera）sclera（強膜）炎、末梢血管炎、心膜炎pericarditis心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎）、手根管症候群carpal tunnel syndrome手根管症候群（carpal tunnel syndrome）carpal tunnel syndrome（手根管症候群）、続発性Sjögren病がある。Felty症候群Felty syndromeFelty症候群（Felty syndrome）Felty syndrome（Felty症候群）はRA、好中球減少、脾腫の組合せである。炎症と治療薬の双方が感染・心血管リスクを高めうる。

診断と分類

診断は炎症性滑膜炎synovitis滑膜炎（synovitis）synovitis（滑膜炎）の分布・持続、血清、炎症反応、画像を統合し、感染性関節炎septic (infectious) arthritis感染性関節炎（septic (infectious) arthritis）septic (infectious) arthritis（感染性関節炎）、結晶誘発性関節炎crystal-induced arthritis結晶誘発性関節炎（crystal-induced arthritis）crystal-induced arthritis（結晶誘発性関節炎）、乾癬性関節炎psoriatic arthritis, PsA乾癬性関節炎（psoriatic arthritis, PsA）psoriatic arthritis, PsA（乾癬性関節炎）などを除外する。RF、ACPAanti-citrullinated protein antibodyACPA（anti-citrullinated protein antibody）anti-citrullinated protein antibody（ACPA）、CRP/ESRを測定し、単純X線を基準画像とする。超音波・MRIは早期滑膜炎synovitis滑膜炎（synovitis）synovitis（滑膜炎）や骨びらんの検出に有用である。急性単関節炎monoarthritis単関節炎（monoarthritis）monoarthritis（単関節炎）や感染疑いでは関節液joint fluid関節液（joint fluid）joint fluid（関節液）の細胞数、結晶、Gram染色、培養を優先する。

2010 ACR/EULAR分類基準ACR/EULAR classification criteriaACR/EULAR分類基準（ACR/EULAR classification criteria）ACR/EULAR classification criteria（ACR/EULAR分類基準）は、他疾患で説明できない1関節以上の臨床的滑膜炎clinical synovitis臨床的滑膜炎（clinical synovitis）clinical synovitis（臨床的滑膜炎）を対象とし、合計 ≥6/10点で分類する。

疾患活動性は腫脹・圧痛関節数tender joint count圧痛関節数（tender joint count）tender joint count（圧痛関節数）、患者評価、CRP/ESRを含む検証済み複合指標composite index複合指標（composite index）composite index（複合指標）で反復評価する。DAS28Disease Activity Score in 28 jointsDAS28（Disease Activity Score in 28 joints）Disease Activity Score in 28 joints（DAS28）は経時追跡に使えるが足関節ankle joint足関節（ankle joint）ankle joint（足関節）を含まず、IL-6阻害薬やJAK阻害薬では炎症反応低下の影響を強く受けるため、DAS28Disease Activity Score in 28 jointsDAS28（Disease Activity Score in 28 joints）Disease Activity Score in 28 joints（DAS28） <2.6だけを厳格な寛解とはみなさない。寛解判定にはACR/EULAR Boolean基準、SDAI、CDAIClinical Disease Activity IndexCDAI（Clinical Disease Activity Index）Clinical Disease Activity Index（CDAI）を優先する。

目標達成型治療

flowchart TD
    A["RA診断"] --> B["メトトレキサート＋葉酸を基本にcsDMARD開始"]
    B --> C["1〜3か月ごとに活動性と安全性を評価"]
    C --> D{"3か月で改善・6か月で目標達成か"}
    D -->|"はい"| E["寛解/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypoactive'>低活動</span>性を維持し減量を慎重に検討"]
    D -->|"いいえ"| F["bDMARD追加を基本とし<br>JAK阻害薬は個別リスク評価後に検討"]
    F --> C

• 第一選択は週1回のメトトレキサート（MTX）＋葉酸である。禁忌・不耐ならレフルノミドleflunomideレフルノミド（leflunomide）leflunomide（レフルノミド）、スルファサラジンsulfasalazineスルファサラジン（sulfasalazine）sulfasalazine（スルファサラジン）などを選ぶ。軽症選択例ではヒドロキシクロロキンhydroxychloroquine, HCQヒドロキシクロロキン（hydroxychloroquine, HCQ）hydroxychloroquine, HCQ（ヒドロキシクロロキン）も用いる。
• グルココルチコイドは必要時の短期ブリッジbridge (bridging therapy)ブリッジ（bridge (bridging therapy)）bridge (bridging therapy)（ブリッジ）に限定し、速やかに減量・中止する。NSAIDは症状を軽減するが関節破壊を防がない。
• EULAR 2025では、初期csDMARD戦略で目標未達なら予後因子による振り分けを行わず、TNF阻害薬、IL-6経路阻害薬IL-6 pathway inhibitorIL-6経路阻害薬（IL-6 pathway inhibitor）IL-6 pathway inhibitor（IL-6経路阻害薬）、アバタセプトabataceptアバタセプト（abatacept）abatacept（アバタセプト）、リツキシマブなどの生物学的DMARD（bDMARD）を追加する。JAK阻害薬など標的合成DMARD（tsDMARD）は個別の安全性評価後に検討する。
• JAK阻害薬は重篤感染、帯状疱疹、主要心血管イベントmajor adverse cardiovascular events (MACE)主要心血管イベント（major adverse cardiovascular events (MACE)）major adverse cardiovascular events (MACE)（主要心血管イベント）、悪性腫瘍、VTEリスクを個別評価し、特に高齢、喫煙、心血管・悪性腫瘍リスクtumor risk腫瘍リスク（tumor risk）tumor risk（腫瘍リスク）例では慎重に選択する。
• b/tsDMARD前に結核、B/C型肝炎、ワクチン歴を確認する。MTXは妊娠、重度肝障害などで禁忌となる。

破壊が進行し疼痛・機能障害が残る場合は人工関節置換、滑膜切除などを検討する。

グルココルチコイド中止後も6か月以上の持続寛解が続けばDMARDの用量減量・投与間隔dosing interval投与間隔（dosing interval）dosing interval（投与間隔）延長を検討できるが、全中止は再燃relapse再燃（relapse）relapse（再燃）しやすいため継続を基本とする。

まとめ

• RAは小関節優位の対称性滑膜炎synovitis滑膜炎（synovitis）synovitis（滑膜炎）、ACPAanti-citrullinated protein antibodyACPA（anti-citrullinated protein antibody）anti-citrullinated protein antibody（ACPA）/RF、炎症反応、画像を統合して診断する。
• 分類基準 ≥6点は診断補助であり、鑑別診断differential diagnosis鑑別診断（differential diagnosis）differential diagnosis（鑑別診断）を代替しない。
• MTXを軸に早期治療し、3か月で改善、6か月で目標達成を目指して調整する。