Internal Medicine · L-67
全身性自己免疫疾患：全身性エリテマトーデスとシェーグレン病
Systemic autoimmune diseases: systemic lupus erythematosus and Sjögren's disease
🧠 全体像：全身性エリテマトーデスsystemic lupus erythematosus, SLE全身性エリテマトーデス（systemic lupus erythematosus, SLE）systemic lupus erythematosus, SLE（全身性エリテマトーデス）は自己抗体と免疫複合体により多臓器障害を来す。シェーグレンSjögrenシェーグレン（Sjögren）Sjögren（シェーグレン）病（Sjögren’s disease）は涙腺lacrimal gland涙腺（lacrimal gland）lacrimal gland（涙腺）・唾液腺の自己免疫性障害を中心とし、全身病変とリンパ腫リスクも持つ。いずれも分類基準は診断そのものではなく、臨床的鑑別が必要である。
全身性エリテマトーデス
病態と臓器病変
遺伝素因genetic predisposition遺伝素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝素因）、紫外線、感染、ホルモンなどを背景に、核酸の処理異常、I型インターフェロンtype I interferonI型インターフェロン（type I interferon）type I interferon（I型インターフェロン）系、B/T細胞活性化、自己抗体と免疫複合体が炎症を起こす。
| 系統 | 主な病変 |
|---|---|
| 皮膚粘膜 | 蝶形紅斑malar rash蝶形紅斑（malar rash）malar rash（蝶形紅斑）、円板状皮疹discoid rash円板状皮疹（discoid rash）discoid rash（円板状皮疹）、光線過敏photosensitivity光線過敏（photosensitivity）photosensitivity（光線過敏）、口腔潰瘍oral ulcer口腔潰瘍（oral ulcer）oral ulcer（口腔潰瘍）、非瘢痕性脱毛non-scarring alopecia非瘢痕性脱毛（non-scarring alopecia）non-scarring alopecia（非瘢痕性脱毛）、血管炎 |
| 筋骨格 | 非びらん性の対称性関節炎Symmetric arthritis対称性関節炎（Symmetric arthritis）Symmetric arthritis（対称性関節炎）、関節痛、筋痛 |
| 腎 | 蛋白尿、血尿、円柱、高血圧、腎機能低下 |
| 神経精神 | 痙攣、精神病、脳血管障害Cerebrovascular disease脳血管障害（Cerebrovascular disease）Cerebrovascular disease（脳血管障害）、認知障害cognitive impairment認知障害（cognitive impairment）cognitive impairment（認知障害）、末梢神経障害、横断性脊髄炎transverse myelitis横断性脊髄炎（transverse myelitis）transverse myelitis（横断性脊髄炎）など |
| 心肺 | 胸膜炎pleurisy胸膜炎（pleurisy）pleurisy（胸膜炎）、心膜炎pericarditis心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎）、肺胞出血、間質性肺疾患interstitial lung disease, ILD間質性肺疾患（interstitial lung disease, ILD）interstitial lung disease, ILD（間質性肺疾患）、肺高血圧、Libman–Sacks心内膜炎 |
| 血液 | 自己免疫性溶血autoimmune hemolysis自己免疫性溶血（autoimmune hemolysis）autoimmune hemolysis（自己免疫性溶血）、白血球/リンパ球減少lymphopeniaリンパ球減少（lymphopenia）lymphopenia（リンパ球減少）、血小板減少、APS |
| 眼・消化管 | 網膜血管炎retinal vasculitis網膜血管炎（retinal vasculitis）retinal vasculitis（網膜血管炎）、視神経炎optic neuritis視神経炎（optic neuritis）optic neuritis（視神経炎）、腸間膜血管炎、膵炎など |
ループス腎炎lupus nephritis, LNループス腎炎（lupus nephritis, LN）lupus nephritis, LN（ループス腎炎）は腎生検でI：微小メサンギウムmesangiumメサンギウム（mesangium）mesangium（メサンギウム）、II：メサンギウムmesangiumメサンギウム（mesangium）mesangium（メサンギウム）増殖、III：巣状focal巣状（focal）focal（巣状）、IV：びまん性、V：膜性、VI：進行硬化性に分類する。尿所見、蛋白尿、eGFR、補体、抗dsDNA抗体の変化から疑い、治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）に影響する場合は腎生検を行う。
自己抗体と分類
| 検査 | 学習上の意味 |
|---|---|
| 抗核抗体antinuclear antibody, ANA抗核抗体（antinuclear antibody, ANA）antinuclear antibody, ANA（抗核抗体） | 高感度だが非特異的。陰性ならSLEは考えにくい |
| 抗dsDNA抗体 | 特異度が高く、腎炎・疾患活動性と関連しうる |
| 抗Sm抗体anti-Sm antibody抗Sm抗体（anti-Sm antibody）anti-Sm antibody（抗Sm抗体） | 特異度が高い |
| 抗Ro/SSA・抗La/SSB | 亜急性皮膚ループスsubacute cutaneous lupus亜急性皮膚ループス（subacute cutaneous lupus）subacute cutaneous lupus（亜急性皮膚ループス）、新生児ループスneonatal lupus新生児ループス（neonatal lupus）neonatal lupus（新生児ループス）、Sjögren病と関連 |
| 抗リン脂質抗体antiphospholipid antibody抗リン脂質抗体（antiphospholipid antibody）antiphospholipid antibody（抗リン脂質抗体） | ループス抗凝固物質lupus anticoagulantループス抗凝固物質（lupus anticoagulant）lupus anticoagulant（ループス抗凝固物質）、抗カルジオリピン抗体anticardiolipin antibody (aCL)抗カルジオリピン抗体（anticardiolipin antibody (aCL)）anticardiolipin antibody (aCL)（抗カルジオリピン抗体）、抗β2グリコプロテインI抗体anti-beta2-glycoprotein I antibody抗β2グリコプロテインI抗体（anti-beta2-glycoprotein I antibody）anti-beta2-glycoprotein I antibody（抗β2グリコプロテインI抗体）（anti-β2-glycoprotein I antibody）。血栓・妊娠罹患を評価 |
| 補体C3/C4 | 低下は免疫複合体消費と活動性を示唆 |
2019 EULAR/ACR分類基準では、過去に一度でもANA ≥1:80を入口条件とし、臨床・免疫領域を重み付けして合計 ≥10点、かつ少なくとも1つの臨床項目で分類する。同一領域では最高点のみ数える。旧ACR「11項目中4項目」やSLICC基準は歴史的・研究上重要だが、現在の中心的分類基準と区別する。分類基準を満たさなくても臨床診断されうる。
治療
- ヒドロキシクロロキンHCQヒドロキシクロロキン（HCQ）HCQ（ヒドロキシクロロキン）は禁忌がなければほぼ全例で用い、実体重あたり概ね ≤5 mg/kg/日とし、眼科スクリーニングを行う。
- グルココルチコイドは活動性臓器障害の速やかな制御に用いるが、維持量maintenance dose維持量（maintenance dose）maintenance dose（維持量）を可能な限り減らし中止を目指す。
- 皮膚・関節病変では外用療法、短期NSAID、メトトレキサート、アザチオプリンazathioprineアザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン）、ベリムマブbelimumabベリムマブ（belimumab）belimumab（ベリムマブ）、アニフロルマブanifrolumabアニフロルマブ（anifrolumab）anifrolumab（アニフロルマブ）などを重症度に応じて選ぶ。
- 臓器障害ではミコフェノール酸モフェチルmycophenolate-mofetilミコフェノール酸モフェチル（mycophenolate-mofetil）mycophenolate-mofetil（ミコフェノール酸モフェチル）、シクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）、アザチオプリンazathioprineアザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン）、カルシニューリン阻害薬calcineurin inhibitor, CNIカルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI）calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬）、生物学的製剤を病態別に選ぶ。
- 活動性LNでは生検型・重症度に応じ、グルココルチコイドにミコフェノール酸モフェチルmycophenolate-mofetilミコフェノール酸モフェチル（mycophenolate-mofetil）mycophenolate-mofetil（ミコフェノール酸モフェチル）または低用量静注シクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）を組み合わせ、ベリムマブbelimumabベリムマブ（belimumab）belimumab（ベリムマブ）またはカルシニューリン阻害薬calcineurin inhibitor, CNIカルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI）calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬）を加える多剤療法も用いる。維持療法を継続し、蛋白尿と腎機能を追跡する。
SLE患者では感染、骨粗鬆osteoporosis骨粗鬆（osteoporosis）osteoporosis（骨粗鬆）症、心血管リスク、妊娠計画、ワクチンを管理する。低用量アスピリンlow-dose aspirin低用量アスピリン（low-dose aspirin）low-dose aspirin（低用量アスピリン）はSLE全例に機械的に投与せず、APSリスクなど適応を評価する。
薬剤誘発性ループス
プロカインアミドprocainamideプロカインアミド（procainamide）procainamide（プロカインアミド）、ヒドララジンhydralazineヒドララジン（hydralazine）hydralazine（ヒドララジン）、イソニアジドisoniazid, Hイソニアジド（isoniazid, H）isoniazid, H（イソニアジド）、ミノサイクリンminocyclineミノサイクリン（minocycline）minocycline（ミノサイクリン）、TNF阻害薬などで起こりうる。発熱、関節痛、漿膜炎serositis漿膜炎（serositis）serositis（漿膜炎）が多く、古典的薬剤では抗ヒストン抗体anti-histone antibody抗ヒストン抗体（anti-histone antibody）anti-histone antibody（抗ヒストン抗体）を認めやすい。腎・中枢神経病変は典型的SLEより少なく、原因薬中止が基本である。
シェーグレン病
涙腺lacrimal gland涙腺（lacrimal gland）lacrimal gland（涙腺）・唾液腺へのリンパ球浸潤lymphocytic infiltrationリンパ球浸潤（lymphocytic infiltration）lymphocytic infiltration（リンパ球浸潤）により乾燥性角結膜炎keratoconjunctivitis sicca乾燥性角結膜炎（keratoconjunctivitis sicca）keratoconjunctivitis sicca（乾燥性角結膜炎）（keratoconjunctivitis sicca）と口腔乾燥xerostomia口腔乾燥（xerostomia）xerostomia（口腔乾燥）を来す。耳下腺腫脹、齲歯dental caries齲歯（dental caries）dental caries（齲歯）、口腔カンジダ、疲労、関節痛のほか、末梢神経障害、間質性肺疾患interstitial lung disease, ILD間質性肺疾患（interstitial lung disease, ILD）interstitial lung disease, ILD（間質性肺疾患）、腎尿細管性アシドーシスrenal tubular acidosis, RTA腎尿細管性アシドーシス（renal tubular acidosis, RTA）renal tubular acidosis, RTA（腎尿細管性アシドーシス）、皮膚血管炎cutaneous vasculitis皮膚血管炎（cutaneous vasculitis）cutaneous vasculitis（皮膚血管炎）、クリオグロブリン血症cryoglobulinemiaクリオグロブリン血症（cryoglobulinemia）cryoglobulinemia（クリオグロブリン血症）を伴いうる。
2016 ACR/EULAR分類基準
乾燥症状sicca symptoms乾燥症状（sicca symptoms）sicca symptoms（乾燥症状）などを持つ対象で、除外疾患を確認したうえで合計 ≥4点なら分類する。
| 項目 | 点数 |
|---|---|
| 抗SSA/Ro抗体anti-SSA/Ro antibody抗SSA/Ro抗体（anti-SSA/Ro antibody）anti-SSA/Ro antibody（抗SSA/Ro抗体）陽性 | 3 |
| 口唇小唾液腺生検labial minor salivary gland biopsy口唇小唾液腺生検（labial minor salivary gland biopsy）labial minor salivary gland biopsy（口唇小唾液腺生検）フォーカススコアfocus scoreフォーカススコア（focus score）focus score（フォーカススコア） ≥1/4 mm² | 3 |
| 眼表面染色スコアocular staining score眼表面染色スコア（ocular staining score）ocular staining score（眼表面染色スコア） ≥5（またはvan Bijsterveld ≥4） | 1 |
| Schirmer試験Schirmer testSchirmer試験（Schirmer test）Schirmer test（Schirmer試験） ≤5 mm/5分 | 1 |
| 無刺激全唾液流量unstimulated whole saliva flow (rate)無刺激全唾液流量（unstimulated whole saliva flow (rate)）unstimulated whole saliva flow (rate)（無刺激全唾液流量） ≤0.1 mL/分 | 1 |
治療は人工涙液artificial tears人工涙液（artificial tears）artificial tears（人工涙液）、眼軟膏ophthalmic (eye) ointment眼軟膏（ophthalmic (eye) ointment）ophthalmic (eye) ointment（眼軟膏）、唾液代替、十分な水分、口腔衛生・定期歯科診療を基本とする。残存機能があればピロカルピンpilocarpineピロカルピン（pilocarpine）pilocarpine（ピロカルピン）/セビメリンcevimelineセビメリン（cevimeline）cevimeline（セビメリン）を検討し、局所眼炎症には眼科管理下で抗炎症点眼を用いる。全身免疫抑制は臓器病変に限り病態別に行う。
持続する硬い唾液腺腫脹、リンパ節腫大、B症状、紫斑、クリオグロブリン血症cryoglobulinemiaクリオグロブリン血症（cryoglobulinemia）cryoglobulinemia（クリオグロブリン血症）、低C4、単クローン性蛋白monoclonal protein単クローン性蛋白（monoclonal protein）monoclonal protein（単クローン性蛋白）はB細胞リンパ腫を示唆し、組織評価を含め精査する。
まとめ
- SLEは自己抗体だけでなく多臓器の臨床像と活動性を統合して診断・治療する。
- 2019 EULAR/ACR SLE基準はANA入口＋重み付け、2016 Sjögren基準は客観的検査tests客観的検査（tests）tests（客観的検査）の点数制である。
- HCQ、グルココルチコイド節減、臓器別免疫治療と、Sjögren病の乾燥・リンパ腫リスク管理が重要である。