Pathology · A/36

Ⅲ型・Ⅳ型過敏反応（免疫複合体型／遅延型）

Type III and Type IV hypersensitivity reactions and their pathological presentations

タグ: Mechanism / 機序High-yield / ポイント
応用トピック: 動脈疾患の疫学・危険因子・スクリーニング・予防・保存的治療：血管炎薬疹の病型と主な原因薬皮膚エリテマトーデスと全身性エリテマトーデス血管炎・多形紅斑・結節性紅斑全身性自己免疫疾患：全身性エリテマトーデスとシェーグレン病 IgA血管炎・川崎病・小児多系統炎症性症候群・多発血管炎性肉芽腫症 IgA血管炎（Henoch–Schönlein紫斑病）
疾患: 接触皮膚炎
症状: 周辺部潰瘍性角膜炎注射部位反応

🧠 全体像：III型は抗原–抗体複合体が組織に沈着して補体を活性化する「巻き添え」の障害で、IV型は抗体を介さずT細胞が直接攻撃する「遅延型」の障害——両者は時間経過time course時間経過（time course）time course（時間経過）（III型は数時間、IV型は24〜72時間）と組織像（III型は線維素様壊死Fibrinoid necrosis線維素様壊死（Fibrinoid necrosis）Fibrinoid necrosis（線維素様壊死）、IV型は肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）腫・単核球浸潤mononuclear infiltration単核球浸潤（mononuclear infiltration）mononuclear infiltration（単核球浸潤））で区別できる。

III型（免疫複合体介在型）

抗原–抗体（免疫）複合体（IC）により誘発される反応。抗原は内因性（自己DNA、ヒストン）にも外因性（細菌、ウイルス）にもなりうる。複合体は通常は貪食で除去されるが、多量に形成され沈着すると疾患となる — 血管・臓器（全身性）や抗原侵入部位（局所）に。

発生機序（3段階）：

循環中でのIC形成 — 抗原＋抗体が複合体を形成。
ICの沈着 — 腎、関節、小血管などの組織床に。
炎症反応 — 沈着したIgG/IgMが補体を活性化 → アナフィラトキシンanaphylatoxinアナフィラトキシン（anaphylatoxin）anaphylatoxin（アナフィラトキシン）（C3a/C5a）→ 透過性亢進＋好中球・単球の動員。血小板凝集platelet aggregation血小板凝集（platelet aggregation）platelet aggregation（血小板凝集）＋Hageman因子 → 微小血栓microthrombi微小血栓（microthrombi）microthrombi（微小血栓）と虚血。

flowchart TD
    A["抗原＋抗体が循環中で複合体形成"] --> B["組織床（腎・関節・血管）への沈着"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='complement activation'>補体活性化</span><br>C3a/C5a→好中球・単球の動員"]
    C --> D["血管壁の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Fibrinoid necrosis'>線維素様壊死</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='necrotizing vasculitis'>壊死性血管炎</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microthrombi'>微小血栓</span>"]

形態： 壊死性血管炎necrotizing vasculitis壊死性血管炎（necrotizing vasculitis）necrotizing vasculitis（壊死性血管炎）、微小血栓microthrombi微小血栓（microthrombi）microthrombi（微小血栓）、虚血性壊死ischemic necrosis虚血性壊死（ischemic necrosis）ischemic necrosis（虚血性壊死）。血管壁は線維素様壊死Fibrinoid necrosis線維素様壊死（Fibrinoid necrosis）Fibrinoid necrosis（線維素様壊死）（不明瞭な好酸性のタンパク沈着）を示す。

臓器	病変	例
関節（滑膜）	関節炎	関節リウマチ
血管	血管炎	結節性多発動脈炎polyarteritis nodosa, PAN結節性多発動脈炎（polyarteritis nodosa, PAN）polyarteritis nodosa, PAN（結節性多発動脈炎）
腎	糸球体腎炎	膜性腎症membranous nephropathy膜性腎症（membranous nephropathy）membranous nephropathy（膜性腎症）、SLE腎症

局所IC病 — Arthus反応： 事前に免疫された宿主の皮膚に抗原を注射 → 局所でIC沈着（抗体過剰）→ 浮腫・出血・潰瘍を伴う急性IC血管炎。注射後4〜10時間でピーク。

IV型（細胞介在型・遅延型）

抗体ではなくT細胞が介在。2つの経路：

サイトカイン介在性炎症 — CD4⁺ T細胞 → サイトカイン → マクロファージ・好中球を動員・活性化 → 組織傷害tissue injury組織傷害（tissue injury）tissue injury（組織傷害）。
細胞介在性細胞傷害 — CD8⁺ CTL（細胞傷害性T細胞cytotoxic T cell細胞傷害性T細胞（cytotoxic T cell）cytotoxic T cell（細胞傷害性T細胞））が宿主細胞を直接殺す。

2a. 遅延型過敏反応

事前に感作された宿主における抗原への反応。古典的な例＝ ツベルクリンPPDツベルクリン（PPD）PPD（ツベルクリン）反応。CD4⁺ Th1が介在。

初回曝露 → 抗原提示細胞antigen-presenting cell (APC)抗原提示細胞（antigen-presenting cell (APC)）antigen-presenting cell (APC)（抗原提示細胞）がMHC-IIで提示 → IL-12 → Th1とメモNotesメモ（Notes）Notes（メモ）リーT細胞の生成。
再曝露 → Th1・メモNotesメモ（Notes）Notes（メモ）リー細胞の動員。
Th1がIFN-γを分泌 → マクロファージ活性化。PDGF/TGF-β → 線維芽細胞の増殖＋コラーゲン。
持続刺激 → 慢性炎症 → 肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）腫（類上皮細胞epithelioid cells類上皮細胞（epithelioid cells）epithelioid cells（類上皮細胞）＋巨細胞＋リンパ球の襟。古い病変は線維化）。

2b. T細胞介在性細胞傷害

CD8⁺ CTLがMHCクラスI上の細胞内ペプチドを認識。
パーフォリンperforinパーフォリン（perforin）perforin（パーフォリン）–グランザイムgranzymeグランザイム（granzyme）granzyme（グランザイム）系：パーフォリンperforinパーフォリン（perforin）perforin（パーフォリン）が標的膜に孔を開ける → グランザイムgranzymeグランザイム（granzyme）granzyme（グランザイム）侵入 → カスパーゼ活性化 → アポトーシス。
固形臓器移植の拒絶で重要。1型糖尿病にも関与。

	III型	IV型
メディエーター	免疫複合体	T細胞（CD4 Th1 / CD8 CTL）
時間経過time course時間経過（time course）time course（時間経過）	数時間（Arthus 4〜10時間）	遅延（24〜72時間）
組織像	線維素様壊死Fibrinoid necrosis線維素様壊死（Fibrinoid necrosis）Fibrinoid necrosis（線維素様壊死）、好中球	単核球浸潤mononuclear infiltration単核球浸潤（mononuclear infiltration）mononuclear infiltration（単核球浸潤）、肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）腫
例	SLE、PAN、溶連菌感染後Post-streptococcal溶連菌感染後（Post-streptococcal）Post-streptococcal（溶連菌感染後）GN、血清病serum sickness血清病（serum sickness）serum sickness（血清病）	接触皮膚炎contact dermatitis接触皮膚炎（contact dermatitis）contact dermatitis（接触皮膚炎）、結核/PPD、移植拒絶graft rejection移植拒絶（graft rejection）graft rejection（移植拒絶）、1型糖尿病

💡 ポイント： III型＝ 免疫複合体 → 補体 → 好中球 → 線維素様壊死Fibrinoid necrosis線維素様壊死（Fibrinoid necrosis）Fibrinoid necrosis（線維素様壊死）（SLE、PAN、溶連菌感染後Post-streptococcal溶連菌感染後（Post-streptococcal）Post-streptococcal（溶連菌感染後）GN、血清病serum sickness血清病（serum sickness）serum sickness（血清病）、Arthus）。IV型＝ T細胞介在性・遅延型 — CD4 Th1/IFN-γ → DTH・肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）腫、CD8 CTL → パーフォリンperforinパーフォリン（perforin）perforin（パーフォリン）/グランザイムgranzymeグランザイム（granzyme）granzyme（グランザイム） → アポトーシス（移植拒絶graft rejection移植拒絶（graft rejection）graft rejection（移植拒絶）、接触皮膚炎contact dermatitis接触皮膚炎（contact dermatitis）contact dermatitis（接触皮膚炎）、1型糖尿病）。

まとめ

III型は抗原抗体複合体の形成→組織沈着→補体活性化complement activation補体活性化（complement activation）complement activation（補体活性化）→血管炎という3段階で進む。
Arthus反応は局所免疫複合体病の典型で、注射後4〜10時間でピークに達する。
IV型はサイトカイン介在性炎症（CD4 Th1、ツベルクリン反応tuberculin reaction (Mantoux test)ツベルクリン反応（tuberculin reaction (Mantoux test)）tuberculin reaction (Mantoux test)（ツベルクリン反応）が代表）と細胞介在性細胞傷害（CD8 CTL、パーフォリンperforinパーフォリン（perforin）perforin（パーフォリン）-グランザイムgranzymeグランザイム（granzyme）granzyme（グランザイム））の2経路からなる。
遅延型過敏反応delayed-type hypersensitivity (DTH)遅延型過敏反応（delayed-type hypersensitivity (DTH)）delayed-type hypersensitivity (DTH)（遅延型過敏反応）はIFN-γによるマクロファージ活性化を経て肉芽腫形成granuloma formation肉芽腫形成（granuloma formation）granuloma formation（肉芽腫形成）に至る。
III型は数時間、IV型は24〜72時間と時間経過time course時間経過（time course）time course（時間経過）が異なる。
III型の代表疾患はSLE、結節性多発動脈炎polyarteritis nodosa, PAN結節性多発動脈炎（polyarteritis nodosa, PAN）polyarteritis nodosa, PAN（結節性多発動脈炎）、溶連菌感染後糸球体腎炎poststreptococcal glomerulonephritis, PSGN溶連菌感染後糸球体腎炎（poststreptococcal glomerulonephritis, PSGN）poststreptococcal glomerulonephritis, PSGN（溶連菌感染後糸球体腎炎）。IV型の代表疾患は接触皮膚炎contact dermatitis接触皮膚炎（contact dermatitis）contact dermatitis（接触皮膚炎）、結核、移植拒絶graft rejection移植拒絶（graft rejection）graft rejection（移植拒絶）、1型糖尿病。