Dermatology · 3-04

皮膚エリテマトーデスと全身性エリテマトーデス

Cutaneous and Systemic Lupus Erythematosus

前提：病態: 全身性エリテマトーデス（SLE）、関節リウマチ（RA）Ⅲ型・Ⅳ型過敏反応
前提：正常: 自然自己免疫と病的自己免疫
疾患: 円板状エリテマトーデス多形日光疹
症状: 円板状皮疹蝶形紅斑凍瘡

🧠 全体像：皮膚エリテマトーデスcutaneous lupus erythematosus, CLE皮膚エリテマトーデス（cutaneous lupus erythematosus, CLE）cutaneous lupus erythematosus, CLE（皮膚エリテマトーデス）は、急性・亜急性・慢性の皮疹を呈し、全身性エリテマトーデスsystemic lupus erythematosus, SLE全身性エリテマトーデス（systemic lupus erythematosus, SLE）systemic lupus erythematosus, SLE（全身性エリテマトーデス）の一部または皮膚限局病変localized disease限局病変（localized disease）localized disease（限局病変）として現れる。光線過敏photosensitivity光線過敏（photosensitivity）photosensitivity（光線過敏）と自己免疫が共通基盤だが、皮疹型によって瘢痕化scarring瘢痕化（scarring）scarring（瘢痕化）と全身病変のリスクが異なる。

病型分類

病型	代表的な皮疹	経過・関連
急性皮膚エリテマトーデスacute CLE, ACLE急性皮膚エリテマトーデス（acute CLE, ACLE）acute CLE, ACLE（急性皮膚エリテマトーデス）	鼻唇溝Nasolabial fold鼻唇溝（Nasolabial fold）Nasolabial fold（鼻唇溝）を比較的避ける蝶形紅斑malar rash蝶形紅斑（malar rash）malar rash（蝶形紅斑）、全身性光線過敏photosensitivity光線過敏（photosensitivity）photosensitivity（光線過敏）性紅斑	SLE活動性と関連しやすく、通常は瘢痕を残さない
亜急性皮膚エリテマトーデスsubacute CLE, SCLE亜急性皮膚エリテマトーデス（subacute CLE, SCLE）subacute CLE, SCLE（亜急性皮膚エリテマトーデス）	露光部sun-exposed area露光部（sun-exposed area）sun-exposed area（露光部）の環状多環状または丘疹鱗屑性局面	強い光線過敏photosensitivity光線過敏（photosensitivity）photosensitivity（光線過敏）、抗Ro/SSA抗体。通常は瘢痕を残さないが色素変化を残す
円板状エリテマトーデスdiscoid LE, DLE円板状エリテマトーデス（discoid LE, DLE）discoid LE, DLE（円板状エリテマトーデス）	境界明瞭な紅斑、付着性鱗屑、毛包角栓follicular plugging毛包角栓（follicular plugging）follicular plugging（毛包角栓）、中心萎縮	瘢痕・色素異常・頭皮の永久的瘢痕性脱毛scarring alopecia瘢痕性脱毛（scarring alopecia）scarring alopecia（瘢痕性脱毛）を来し得る
深在性deep-seated深在性（deep-seated）deep-seated（深在性）LE（lupus panniculitis）	深い硬結induration硬結（induration）induration（硬結）・皮下結節	脂肪萎縮lipoatrophy脂肪萎縮（lipoatrophy）lipoatrophy（脂肪萎縮）や陥凹を残す
凍瘡chilblains (pernio)凍瘡（chilblains (pernio)）chilblains (pernio)（凍瘡）状LE（chilblain lupus）	寒冷曝露cold exposure寒冷曝露（cold exposure）cold exposure（寒冷曝露）部の紫紅色丘疹・局面	指趾digits (fingers and toes)指趾（digits (fingers and toes)）digits (fingers and toes)（指趾）・耳介に好発
腫脹性LE（tumid lupus）	浮腫性で表面平滑な紅斑性局面	鱗屑・瘢痕に乏しい

特徴的な臨床像

蝶形紅斑malar rash蝶形紅斑（malar rash）malar rash（蝶形紅斑）は頬骨zygomatic bone頬骨（zygomatic bone）zygomatic bone（頬骨）部と鼻背dorsum of the nose (nasal bridge)鼻背（dorsum of the nose (nasal bridge)）dorsum of the nose (nasal bridge)（鼻背）に分布し、酒さrosacea酒さ（rosacea）rosacea（酒さ）（rosacea）、脂漏性皮膚炎seborrheic dermatitis脂漏性皮膚炎（seborrheic dermatitis）seborrheic dermatitis（脂漏性皮膚炎）、皮膚筋炎dermatomyositis, DM皮膚筋炎（dermatomyositis, DM）dermatomyositis, DM（皮膚筋炎）と鑑別する。DLEでは角化した毛包開口部が鱗屑裏面に突出する「鋲釘徴候carpet-tack sign鋲釘徴候（carpet-tack sign）carpet-tack sign（鋲釘徴候）」がみられることがある。

新生児ループスneonatal lupus新生児ループス（neonatal lupus）neonatal lupus（新生児ループス）は母体抗Ro/SSA・抗La/SSB抗体などの経胎盤移行transplacental transfer経胎盤移行（transplacental transfer）transplacental transfer（経胎盤移行）で生じ、環状紅斑annular erythema環状紅斑（annular erythema）annular erythema（環状紅斑）が眼周囲に出ると眼周囲輪状の眼状owl-eye眼状（owl-eye）owl-eye（眼状）様となる。皮疹は抗体消失とともに改善することが多いが、先天性房室ブロックは不可逆的になり得る。

SLEの全身像

系統	主な所見
全身・血液	発熱、倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感、リンパ節腫脹、溶血性貧血、白血球・血小板減少
筋骨格	非びらん性関節炎nonerosive arthritis非びらん性関節炎（nonerosive arthritis）nonerosive arthritis（非びらん性関節炎）、筋痛
腎	蛋白尿、血尿、円柱、ループス腎炎lupus nephritis, LNループス腎炎（lupus nephritis, LN）lupus nephritis, LN（ループス腎炎）
神経精神	けいれん、精神症状、末梢・中枢神経障害
心肺	漿膜炎serositis漿膜炎（serositis）serositis（漿膜炎）、心膜炎pericarditis心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎）、胸膜炎pleurisy胸膜炎（pleurisy）pleurisy（胸膜炎）、間質性肺疾患interstitial lung disease, ILD間質性肺疾患（interstitial lung disease, ILD）interstitial lung disease, ILD（間質性肺疾患）、肺胞出血
血栓	抗リン脂質抗体antiphospholipid antibody抗リン脂質抗体（antiphospholipid antibody）antiphospholipid antibody（抗リン脂質抗体）に関連する動静脈血栓、妊娠合併症

診断

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='photosensitivity'>光線過敏</span>性皮疹・DLE・全身症状"] --> B["全身診察と血算・尿・腎機能"]
  B --> C["ANA・抗dsDNA・抗Sm・補体・抗Ro/SSAなど"]
  B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='active lesion'>活動性病変</span>から皮膚生検"]
  C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clinical signs'>臨床所見</span>と統合して診断"]
  D --> E
  E --> F["腎・神経・心肺病変を病型別評価"]

皮膚病理では基底層液状変性vacuolar (interface) degeneration液状変性（vacuolar (interface) degeneration）vacuolar (interface) degeneration（液状変性）、表皮真皮境界の炎症、真皮ムチンmucinsムチン（mucins）mucins（ムチン）などを認める。直接蛍光抗体法direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA)直接蛍光抗体法（direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA)）direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA)（直接蛍光抗体法）のループスバンドlupus bandループスバンド（lupus band）lupus band（ループスバンド）は補助所見であり、単独で診断しない。

2019 EULAR/ACR SLE分類基準では抗核抗体antinuclear antibody, ANA抗核抗体（antinuclear antibody, ANA）antinuclear antibody, ANA（抗核抗体）1:80以上をエントリーentryエントリー（entry）entry（エントリー）基準とし、臨床・免疫項目の加重weighting / summation加重（weighting / summation）weighting / summation（加重）合計10点以上かつ臨床項目1つ以上で分類する。1982/1997 ACRの「11項目中4項目」は歴史的分類基準であり、いずれも個々の患者の診断を置き換えるものではない。

治療

皮膚病変

紫外線A・Bを避け、広域スペクトラム日焼け止め、防護衣、禁煙を徹底する。限局病変localized disease限局病変（localized disease）localized disease（限局病変）は外用副腎皮質ステロイドtopical corticosteroid外用副腎皮質ステロイド（topical corticosteroid）topical corticosteroid（外用副腎皮質ステロイド）または外用カルシニューリン阻害薬topical calcineurin inhibitor外用カルシニューリン阻害薬（topical calcineurin inhibitor）topical calcineurin inhibitor（外用カルシニューリン阻害薬）を用いる。広範・瘢痕化scarring瘢痕化（scarring）scarring（瘢痕化）リスクがあるCLEではヒドロキシクロロキンhydroxychloroquine, HCQヒドロキシクロロキン（hydroxychloroquine, HCQ）hydroxychloroquine, HCQ（ヒドロキシクロロキン）が基本で、体重に基づく用量設定と網膜毒性スクリーニングを行う。難治例ではメトトレキサート、ミコフェノール酸モフェチルmycophenolate-mofetilミコフェノール酸モフェチル（mycophenolate-mofetil）mycophenolate-mofetil（ミコフェノール酸モフェチル）などを病型・併存症に応じて選ぶ。

全身病変

SLEでは禁忌がなければヒドロキシクロロキンhydroxychloroquine, HCQヒドロキシクロロキン（hydroxychloroquine, HCQ）hydroxychloroquine, HCQ（ヒドロキシクロロキン）を基盤とし、副腎皮質ステロイドは臓器障害の制御に必要な最小量・最短期間とする。免疫抑制薬immunosuppressant免疫抑制薬（immunosuppressant）immunosuppressant（免疫抑制薬）、ベリムマブbelimumabベリムマブ（belimumab）belimumab（ベリムマブ）、アニフロルマブanifrolumabアニフロルマブ（anifrolumab）anifrolumab（アニフロルマブ）などを早期に組み合わせ、腎炎・神経病変などは臓器別ガイドラインで治療する。

まとめ

CLEは急性・亜急性・慢性に分かれ、DLEは瘢痕と永久脱毛を残し得る。
SCLEは露光部sun-exposed area露光部（sun-exposed area）sun-exposed area（露光部）の環状または丘疹鱗屑性病変papulosquamous lesion丘疹鱗屑性病変（papulosquamous lesion）papulosquamous lesion（丘疹鱗屑性病変）と抗Ro/SSA抗体が特徴である。
SLEでは皮膚だけでなく、腎・血液・神経・心肺病変を系統的に評価する。
光防御とヒドロキシクロロキンhydroxychloroquine, HCQヒドロキシクロロキン（hydroxychloroquine, HCQ）hydroxychloroquine, HCQ（ヒドロキシクロロキン）が治療の基盤で、ステロイド曝露は最小化する。