全身性エリテマトーデス（SLE）、関節リウマチ（RA）

🧠 全体像：SLEとRAはどちらも自己免疫疾患だが標的が違う——SLEは免疫複合体が全身の血管・腎・漿膜に沈着する多臓器疾患（抗dsDNA/抗Sm＋ループス腎炎lupus nephritis, LNループス腎炎（lupus nephritis, LN）lupus nephritis, LN（ループス腎炎）が核）、RAは滑膜に限局したT細胞・サイトカイン介在性の破壊的炎症（RF/抗CCP＋パンヌスPannusパンヌス（Pannus）Pannus（パンヌス）が核）。

全身性エリテマトーデス（SLE）

あらゆる臓器を侵しうる多臓器性の自己免疫疾患 — 主に皮膚、腎、漿膜、関節、心。再発・寛解性で、多彩な自己抗体、特にANAを特徴とする。女性:男性 = 9:1、発症は20〜40歳。

自己抗体

• ANA（抗核抗体antinuclear antibody, ANA抗核抗体（antinuclear antibody, ANA）antinuclear antibody, ANA（抗核抗体）） — 核抗原nuclear antigen核抗原（nuclear antigen）nuclear antigen（核抗原）（DNA、ヒストン）に対する。感度約95%（特異的ではない）。免疫蛍光immunofluorescence, IF免疫蛍光（immunofluorescence, IF）immunofluorescence, IF（免疫蛍光）で検出。
• 抗dsDNA抗体と抗Sm抗体anti-Sm antibody抗Sm抗体（anti-Sm antibody）anti-Sm antibody（抗Sm抗体） — 高度に特異的。抗dsDNAは腎病変の活動性を反映。
• 血球（赤血球、血小板、リンパ球）に対する抗体、抗リン脂質抗体antiphospholipid antibody抗リン脂質抗体（antiphospholipid antibody）antiphospholipid antibody（抗リン脂質抗体） → 血栓症＋血小板減少。

発生機序

• 遺伝的 — 家族・HLA関連。補体欠損（古典経路classical pathway古典経路（classical pathway）classical pathway（古典経路））→ 免疫複合体の除去障害。
• 環境的 — 紫外線（DNA損傷 → アポトーシス → 核抗原nuclear antigen核抗原（nuclear antigen）nuclear antigen（核抗原）の放出）、喫煙、性ホルモン、薬物（プロカインアミドprocainamideプロカインアミド（procainamide）procainamide（プロカインアミド） → DNA脱メチル化demethylation脱メチル化（demethylation）demethylation（脱メチル化））。
• 免疫学的 — I型インターフェロンtype I interferonI型インターフェロン（type I interferon）type I interferon（I型インターフェロン）、自己反応性B細胞autoreactive B cell自己反応性B細胞（autoreactive B cell）autoreactive B cell（自己反応性B細胞）のTLR活性化、B細胞寛容の破綻。

病態機序と形態

• III型 — DNA/抗DNA免疫複合体（LE小体・ヘマトキシリンhematoxylinヘマトキシリン（hematoxylin）hematoxylin（ヘマトキシリン）小体）。
• II型 — 血球に対する抗体 → 血球減少、凝固因子に対する抗体 → 凝固異常。
• 病変は免疫複合体の沈着を反映：急性壊死性血管炎necrotizing vasculitis壊死性血管炎（necrotizing vasculitis）necrotizing vasculitis（壊死性血管炎）（線維素様 → 線維性）、蝶形butterfly蝶形（butterfly）butterfly（蝶形）（頬部）紅斑（光線過敏photosensitivity光線過敏（photosensitivity）photosensitivity（光線過敏））、非変形性関節炎、Libman–Sacks心内膜炎（僧帽弁mitral valve僧帽弁（mitral valve）mitral valve（僧帽弁））、漿膜炎serositis漿膜炎（serositis）serositis（漿膜炎）、中枢神経の微小梗塞microinfarct微小梗塞（microinfarct）microinfarct（微小梗塞）。
• ループス腎炎lupus nephritis, LNループス腎炎（lupus nephritis, LN）lupus nephritis, LN（ループス腎炎） ＝ 最も重要な病態 — 6クラス（I 正常 → II メサンギウムmesangiumメサンギウム（mesangium）mesangium（メサンギウム） → III 巣状focal巣状（focal）focal（巣状） → IV びまん性、最重症・最多、「ワイヤーループwire loop lesionsワイヤーループ（wire loop lesions）wire loop lesions（ワイヤーループ）」 → V 膜性、ネフローゼ → VI 硬化性、末期腎不全end-stage renal failure末期腎不全（end-stage renal failure）end-stage renal failure（末期腎不全））。
• 臨床：頬部紅斑slapped cheek頬部紅斑（slapped cheek）slapped cheek（頬部紅斑）・発熱・関節炎・胸膜性疼痛pleuritic pain胸膜性疼痛（pleuritic pain）pleuritic pain（胸膜性疼痛）・光線過敏photosensitivity光線過敏（photosensitivity）photosensitivity（光線過敏）を呈する若年女性。死因は腎不全、感染、中枢神経病変。

関節リウマチ（RA）

主に関節を侵す全身性の慢性炎症性疾患 → 非化膿性増殖性滑膜炎Non-suppurative proliferative synovitis非化膿性増殖性滑膜炎（Non-suppurative proliferative synovitis）Non-suppurative proliferative synovitis（非化膿性増殖性滑膜炎） → 関節軟骨articular cartilage関節軟骨（articular cartilage）articular cartilage（関節軟骨）と骨の破壊 → 障害性の関節炎。女性に多いが性比は集団により異なり、固定的fixed固定的（fixed）fixed（固定的）な5:1とはしない。どの年齢でも発症し得る。

発生機序

• HLA-DRB1共有エピトープHLA-DRB1 shared epitopeHLA-DRB1共有エピトープ（HLA-DRB1 shared epitope）HLA-DRB1 shared epitope（HLA-DRB1共有エピトープ）などの遺伝素因genetic predisposition遺伝素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝素因）に、喫煙、歯周・気道などの粘膜炎mucositis粘膜炎（mucositis）mucositis（粘膜炎）症が重なって免疫寛容immune tolerance免疫寛容（immune tolerance）immune tolerance（免疫寛容）が破綻する。特定の病原体感染を単一の引き金とは断定しない。
• CD4⁺ T細胞のサイトカイン介在性炎症：
  • マクロファージ → 分解酵素、IL-1/IFN-γ → 滑膜・線維芽細胞の増殖 → 軟骨破壊bone erosion骨破壊（bone erosion）bone erosion（骨破壊）。
  • B細胞 → リウマチ因子rheumatoid factorリウマチ因子（rheumatoid factor）rheumatoid factor（リウマチ因子）（IgG Fc部に対する自己抗体で、典型的にはIgM）と抗CCP抗体anti-cyclic citrullinated peptide antibody抗CCP抗体（anti-cyclic citrullinated peptide antibody）anti-cyclic citrullinated peptide antibody（抗CCP抗体）（より特異的）を産生し、炎症を増幅。
  • RANKリガンド（TNF駆動）→ 破骨細胞活性の増加 → 骨びらん。

形態と臨床

• 対称性の小関節炎（手、足、手関節）。過形成を伴う慢性滑膜炎synovitis滑膜炎（synovitis）synovitis（滑膜炎）、血管周囲のCD4/形質細胞浸潤、血管新生、破骨細胞によるびらん。
• パンヌスPannusパンヌス（Pannus）Pannus（パンヌス）（増殖した滑膜・肉芽組織Granulation tissue肉芽組織（Granulation tissue）Granulation tissue（肉芽組織））→ 軟骨・骨をびらん → 亜脱臼subluxation亜脱臼（subluxation）subluxation（亜脱臼）・変形。晩期には線維性・骨性強直ankylosis強直（ankylosis）ankylosis（強直）を来し得るが、全例が強直ankylosis強直（ankylosis）ankylosis（強直）へ一本道に進むわけではない。
• リウマチ結節（前腕伸側、中心に線維素様壊死Fibrinoid necrosis線維素様壊死（Fibrinoid necrosis）Fibrinoid necrosis（線維素様壊死））、壊死性血管炎necrotizing vasculitis壊死性血管炎（necrotizing vasculitis）necrotizing vasculitis（壊死性血管炎）、間質性肺線維症interstitial pulmonary fibrosis間質性肺線維症（interstitial pulmonary fibrosis）interstitial pulmonary fibrosis（間質性肺線維症）、慢性疾患の貧血。
• 臨床：朝のこわばりmorning stiffness朝のこわばり（morning stiffness）morning stiffness（朝のこわばり）、対称性の関節痛・腫脹 → 尺側偏位ulnar deviation尺側偏位（ulnar deviation）ulnar deviation（尺側偏位）、スワンネック変形swan-neck deformityスワンネック変形（swan-neck deformity）swan-neck deformity（スワンネック変形）、ボタン穴変形boutonniere deformityボタン穴変形（boutonniere deformity）boutonniere deformity（ボタン穴変形）。合併症に頸椎cervical vertebra頸椎（cervical vertebra）cervical vertebra（頸椎）（環軸椎Atlantoaxial環軸椎（Atlantoaxial）Atlantoaxial（環軸椎））不安定性がある。

💡 ポイント： SLE — ANA（感度）、抗dsDNA/抗Sm（特異度）、III型IC → ループス腎炎lupus nephritis, LNループス腎炎（lupus nephritis, LN）lupus nephritis, LN（ループス腎炎）（クラスIVが最重症）、頬部紅斑slapped cheek頬部紅斑（slapped cheek）slapped cheek（頬部紅斑）、Libman–Sacks心内膜炎、女性9:1。RA — RF＋抗CCP、HLA-DRB1共有エピトープHLA-DRB1 shared epitopeHLA-DRB1共有エピトープ（HLA-DRB1 shared epitope）HLA-DRB1 shared epitope（HLA-DRB1共有エピトープ）、対称性小関節の滑膜炎synovitis滑膜炎（synovitis）synovitis（滑膜炎） → パンヌスPannusパンヌス（Pannus）Pannus（パンヌス） → 骨びらん・変形、リウマトイド結節rheumatoid nodulesリウマトイド結節（rheumatoid nodules）rheumatoid nodules（リウマトイド結節）、朝のこわばりmorning stiffness朝のこわばり（morning stiffness）morning stiffness（朝のこわばり）。

まとめ

• SLEはANA（感度）と抗dsDNA/抗Sm（特異度）を特徴とする多臓器性自己免疫疾患で、女性に好発する（9:1）。
• ループス腎炎lupus nephritis, LNループス腎炎（lupus nephritis, LN）lupus nephritis, LN（ループス腎炎）はSLEで最も重要な病態で、クラスIV（びまん性）が最重症・最多。
• SLEの特徴的所見Characteristic findings特徴的所見（Characteristic findings）Characteristic findings（特徴的所見）は蝶形butterfly蝶形（butterfly）butterfly（蝶形）（頬部）紅斑、Libman–Sacks心内膜炎、急性壊死性血管炎necrotizing vasculitis壊死性血管炎（necrotizing vasculitis）necrotizing vasculitis（壊死性血管炎）。
• RAは非化膿性増殖性滑膜炎Non-suppurative proliferative synovitis非化膿性増殖性滑膜炎（Non-suppurative proliferative synovitis）Non-suppurative proliferative synovitis（非化膿性増殖性滑膜炎）から始まり、パンヌスPannusパンヌス（Pannus）Pannus（パンヌス）が軟骨・骨をびらんさせる対称性の小関節炎。
• RAの自己抗体はリウマチ因子rheumatoid factorリウマチ因子（rheumatoid factor）rheumatoid factor（リウマチ因子）（IgG Fc部に対する、典型的にはIgM）と抗CCP抗体anti-cyclic citrullinated peptide antibody抗CCP抗体（anti-cyclic citrullinated peptide antibody）anti-cyclic citrullinated peptide antibody（抗CCP抗体）（より特異的）。
• RAの関節外病変にはリウマトイド結節rheumatoid nodulesリウマトイド結節（rheumatoid nodules）rheumatoid nodules（リウマトイド結節）、壊死性血管炎necrotizing vasculitis壊死性血管炎（necrotizing vasculitis）necrotizing vasculitis（壊死性血管炎）、間質性肺線維症interstitial pulmonary fibrosis間質性肺線維症（interstitial pulmonary fibrosis）interstitial pulmonary fibrosis（間質性肺線維症）がある。