シェーグレン症候群／強皮症（全身性硬化症）／結節性多発動脈炎

🧠 全体像：3疾患は標的臓器で覚える——シェーグレンSjögrenシェーグレン（Sjögren）Sjögren（シェーグレン）は外分泌腺exocrine glands外分泌腺（exocrine glands）exocrine glands（外分泌腺）（涙腺lacrimal gland涙腺（lacrimal gland）lacrimal gland（涙腺）・唾液腺）、強皮症は線維化を介した全身臓器、PANは中動脈壁そのもの。いずれも自己抗体や免疫複合体が引き金だが、最終的な組織傷害tissue injury組織傷害（tissue injury）tissue injury（組織傷害）の主役は炎症性浸潤（シェーグレンSjögrenシェーグレン（Sjögren）Sjögren（シェーグレン））・線維化（強皮症）・壊死性血管炎necrotizing vasculitis壊死性血管炎（necrotizing vasculitis）necrotizing vasculitis（壊死性血管炎）（PAN）と異なる。

シェーグレン症候群

涙腺lacrimal gland涙腺（lacrimal gland）lacrimal gland（涙腺）・唾液腺の免疫介在性immune-mediated免疫介在性（immune-mediated）immune-mediated（免疫介在性）破壊 → ドライアイdry eyeドライアイ（dry eye）dry eye（ドライアイ）（乾性角結膜炎keratoconjunctivitis sicca乾性角結膜炎（keratoconjunctivitis sicca）keratoconjunctivitis sicca（乾性角結膜炎）・keratoconjunctivitis sicca）＋口腔乾燥xerostomia口腔乾燥（xerostomia）xerostomia（口腔乾燥）。

• 病型： 一次性（単独の「sicca症候群sicca syndromesicca症候群（sicca syndrome）sicca syndrome（sicca症候群）」）または二次性（SLE/RAを伴う）。
• 発生機序： 導管上皮抗原に対するCD4⁺ T細胞＋全身性のB細胞過活動hyperactivity過活動（hyperactivity）hyperactivity（過活動）。自己抗体は抗SSA/Roと抗SSB/La（リボヌクレオタンパクに対する）。特定のMHC-II対立opposition対立（opposition）opposition（対立）遺伝子が素因。
• 形態： 腺への強いリンパ球＋形質細胞浸潤（胚中心germinal center胚中心（germinal center）germinal center（胚中心）を形成することも）→ 腺の破壊。腺外病変extraglandular manifestation腺外病変（extraglandular manifestation）extraglandular manifestation（腺外病変）（中枢神経、皮膚、腎）。結果：角膜乾燥・潰瘍化ulceration潰瘍化（ulceration）ulceration（潰瘍化）、口腔粘膜の萎縮・亀裂fissure亀裂（fissure）fissure（亀裂）、鼻中隔穿孔nasal septal perforation鼻中隔穿孔（nasal septal perforation）nasal septal perforation（鼻中隔穿孔）、気管支炎・肺臓炎pneumonitis肺臓炎（pneumonitis）pneumonitis（肺臓炎）。
• 臨床： 40〜60歳の女性。唾液腺腫大。（MALT・非ホジキン）リンパ腫のリスクが約40倍。

全身性硬化症（強皮症）

皮膚、消化管、腎、心、肺、筋の強い線維化。2つの病型：

CREST ＝ Calcinosis（石灰沈着calcinosis石灰沈着（calcinosis）calcinosis（石灰沈着））、Raynaud（レイノー）、Esophageal dysmotility（食道運動障害esophageal dysmotility食道運動障害（esophageal dysmotility）esophageal dysmotility（食道運動障害））、Sclerodactyly（強指症sclerodactyly強指症（sclerodactyly）sclerodactyly（強指症））、Telangiectasia（毛細血管拡張telangiectasia毛細血管拡張（telangiectasia）telangiectasia（毛細血管拡張））。

• 発生機序（相互に関連する3つ）： 自己免疫応答（CD4 T細胞 → TGF-β、IL-13、PDGF → コラーゲン）、血管傷害（内皮傷害endothelial injury内皮傷害（endothelial injury）endothelial injury（内皮傷害） → 内膜線維化intimal fibrosis内膜線維化（intimal fibrosis）intimal fibrosis（内膜線維化） → 虚血）、コラーゲンの過剰沈着。
• 形態： 皮膚 — 指から始まる硬化性萎縮 → 鉤爪手Claw hand鉤爪手（Claw hand）Claw hand（鉤爪手）、仮面様顔貌mask-like facies仮面様顔貌（mask-like facies）mask-like facies（仮面様顔貌）。消化管 — 食道の線維化（「柔軟性を失ったゴム管」）→ GERD・バレット食道Barrett esophagusバレット食道（Barrett esophagus）Barrett esophagus（バレット食道）、吸収不良。肺 — 間質性線維症interstitial fibrosis間質性線維症（interstitial fibrosis）interstitial fibrosis（間質性線維症）＋肺高血圧 → 肺性心cor pulmonale肺性心（cor pulmonale）cor pulmonale（肺性心）。腎 — 血管壁の肥厚、線維素様壊死Fibrinoid necrosis線維素様壊死（Fibrinoid necrosis）Fibrinoid necrosis（線維素様壊死） → 腎クリーゼ・腎不全（ACE阻害薬で治療）。心 — 心筋線維化myocardial fibrosis心筋線維化（myocardial fibrosis）myocardial fibrosis（心筋線維化）。
• 臨床： 50〜60歳、女性:男性 3:1。ほぼ全例でRaynaud現象（白→青→赤）。嚥下障害、呼吸困難。

結節性多発動脈炎（PAN）

Polyarteritis ＝ 多数の血管、nodosa ＝ 分節性segmental分節性（segmental）segmental（分節性）。血管壁の壊死性炎症（非感染性non-infectious非感染性（non-infectious）non-infectious（非感染性）壊死性血管炎necrotizing vasculitis壊死性血管炎（necrotizing vasculitis）necrotizing vasculitis（壊死性血管炎））で、しばしば免疫複合体が駆動。現在は約5〜10%がHBV関連（HBsAg複合体）とされる（ワクチン普及前の約30%から、HBVワクチン接種と血液製剤blood components血液製剤（blood components）blood components（血液製剤）スクリーニングの普及により低下）。

• 形態： 小〜中動脈（特に分岐点branch point分岐点（branch point）branch point（分岐点））の分節性segmental分節性（segmental）segmental（分節性）貫壁性transmural貫壁性（transmural）transmural（貫壁性）壊死性炎症、肺は侵さない。急性期：混合浸潤＋線維素様壊死Fibrinoid necrosis線維素様壊死（Fibrinoid necrosis）Fibrinoid necrosis（線維素様壊死）＋血栓症 → 微小動脈瘤microaneurysm微小動脈瘤（microaneurysm）microaneurysm（微小動脈瘤）。慢性期：線維性の壁肥厚。灌流障害 → 梗塞、潰瘍化ulceration潰瘍化（ulceration）ulceration（潰瘍化）、虚血性萎縮、出血。
• 臨床： 50歳以上の男性（あらゆる年齢）。無症状期を挟む発作性経過。虚血が侵す部位：
  • 腎 → 高血圧、乏尿、腎不全（最多の死因）。
  • 消化管 → 腹痛、吸収不良、下血melena下血（melena）melena（下血）。
  • 神経 → 多発性単神経炎mononeuritis multiplex多発性単神経炎（mononeuritis multiplex）mononeuritis multiplex（多発性単神経炎）。
  • 皮膚 → 網状皮斑livedo reticularis網状皮斑（livedo reticularis）livedo reticularis（網状皮斑）、結節、潰瘍、壊疽。
  • 心 → 冠動脈病変。
• 診断：生検・血管造影angiography血管造影（angiography）angiography（血管造影）（微小動脈瘤microaneurysm微小動脈瘤（microaneurysm）microaneurysm（微小動脈瘤））。糸球体は侵さない（SLEと異なり腎動脈renal artery腎動脈（renal artery）renal artery（腎動脈）病変）。

💡 ポイント： シェーグレンSjögrenシェーグレン（Sjögren）Sjögren（シェーグレン） ＝ 抗SSA/SSB、ドライアイdry eyeドライアイ（dry eye）dry eye（ドライアイ）＋口腔乾燥xerostomia口腔乾燥（xerostomia）xerostomia（口腔乾燥）、リンパ腫リスク増加。強皮症 ＝ 線維化＋Raynaud、びまん型diffuse (cutaneous) typeびまん型（diffuse (cutaneous) type）diffuse (cutaneous) type（びまん型） ＝ 抗Scl-70、限局型limited (limited-stage / limited cutaneous)限局型（limited (limited-stage / limited cutaneous)）limited (limited-stage / limited cutaneous)（限局型）/CREST ＝ 抗セントロメアcentromereセントロメア（centromere）centromere（セントロメア）、腎クリーゼ → ACE阻害薬。PAN ＝ 中動脈の壊死性血管炎necrotizing vasculitis壊死性血管炎（necrotizing vasculitis）necrotizing vasculitis（壊死性血管炎）、肺は侵さない、HBV関連、多発性単神経炎mononeuritis multiplex多発性単神経炎（mononeuritis multiplex）mononeuritis multiplex（多発性単神経炎）。糸球体は侵さない（SLEと対照的）。

まとめ

• シェーグレンSjögrenシェーグレン（Sjögren）Sjögren（シェーグレン）症候群は涙腺lacrimal gland涙腺（lacrimal gland）lacrimal gland（涙腺）・唾液腺への免疫介在性immune-mediated免疫介在性（immune-mediated）immune-mediated（免疫介在性）破壊で、抗SSA/抗SSB抗体とドライアイdry eyeドライアイ（dry eye）dry eye（ドライアイ）・口腔乾燥xerostomia口腔乾燥（xerostomia）xerostomia（口腔乾燥）を特徴とし、リンパ腫リスクが約40倍に上昇する。
• 全身性硬化症systemic sclerosis全身性硬化症（systemic sclerosis）systemic sclerosis（全身性硬化症）はびまん型diffuse (cutaneous) typeびまん型（diffuse (cutaneous) type）diffuse (cutaneous) type（びまん型）（抗Scl-70、急速な経過、肺線維症pulmonary fibrosis肺線維症（pulmonary fibrosis）pulmonary fibrosis（肺線維症））と限局型limited (limited-stage / limited cutaneous)限局型（limited (limited-stage / limited cutaneous)）limited (limited-stage / limited cutaneous)（限局型）/CREST（抗セントロメアcentromereセントロメア（centromere）centromere（セントロメア）、緩徐な経過、肺高血圧）に分かれる。
• 強皮症のほぼ全例でRaynaud現象がみられ、腎クリーゼにはACE阻害薬を用いる。
• 結節性多発動脈炎polyarteritis nodosa, PAN結節性多発動脈炎（polyarteritis nodosa, PAN）polyarteritis nodosa, PAN（結節性多発動脈炎）は中小動脈medium and small arteries中小動脈（medium and small arteries）medium and small arteries（中小動脈）の分節性壊死segmental necrosis分節性壊死（segmental necrosis）segmental necrosis（分節性壊死）性血管炎で、肺と糸球体は侵さない点がSLEと対照的。
• PANは約5〜10%がHBV関連で、多発性単神経炎mononeuritis multiplex多発性単神経炎（mononeuritis multiplex）mononeuritis multiplex（多発性単神経炎）・網状皮斑livedo reticularis網状皮斑（livedo reticularis）livedo reticularis（網状皮斑）・微小動脈瘤microaneurysm微小動脈瘤（microaneurysm）microaneurysm（微小動脈瘤）が特徴。