Pediatrics · 3-33

全身性エリテマトーデス・強皮症・皮膚筋炎・血球貪食性リンパ組織球症

Systemic lupus erythematosus, scleroderma, dermatomyositis, and HLH

前提：病態: 全身性エリテマトーデス（SLE）強皮症（全身性硬化症）筋萎縮・筋ジストロフィー・筋炎
前提：正常: Tリンパ球と細胞性免疫応答
疾患: 血球貪食性リンパ組織球症

🧠 全体像：この4疾患は「多臓器炎症」という共通点を持つが、SLEは自己抗体と免疫複合体、強皮症は線維化と血管障害、皮膚筋炎dermatomyositis, DM皮膚筋炎（dermatomyositis, DM）dermatomyositis, DM（皮膚筋炎）は特徴的皮疹と近位筋炎、HLHは制御不能なT細胞・マクロファージ活性化が中核である。臓器障害と炎症の速度を見極め、HLHや心・肺・腎病変を緊急度timing緊急度（timing）timing（緊急度）高く扱う。

全身性エリテマトーデス

小児SLEは思春期女児に多いが、年少児・男児にも起こる。疲労、発熱、体重減少に加え、皮膚・関節・腎・血液・神経・心肺病変を組み合わせて疑う。

領域	主な所見
皮膚・粘膜	蝶形紅斑malar rash蝶形紅斑（malar rash）malar rash（蝶形紅斑）、光線過敏photosensitivity光線過敏（photosensitivity）photosensitivity（光線過敏）、円板状皮疹discoid rash円板状皮疹（discoid rash）discoid rash（円板状皮疹）、口腔潰瘍oral ulcer口腔潰瘍（oral ulcer）oral ulcer（口腔潰瘍）、非瘢痕性脱毛non-scarring alopecia非瘢痕性脱毛（non-scarring alopecia）non-scarring alopecia（非瘢痕性脱毛）、爪周囲毛細血管変化、Raynaud現象
筋骨格	関節痛、非びらん性の遠位対称性多関節炎polyarthritis多関節炎（polyarthritis）polyarthritis（多関節炎）、筋痛
腎	血尿、蛋白尿、高血圧、腎機能低下。無症候でも尿検査が必要
血液・血管	溶血性貧血、白血球・リンパ球・血小板減少、抗リン脂質抗体antiphospholipid antibody抗リン脂質抗体（antiphospholipid antibody）antiphospholipid antibody（抗リン脂質抗体）関連血栓
心肺	心膜炎pericarditis心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎）、心筋炎、Libman-Sacks心内膜炎Libman-Sacks endocarditisLibman-Sacks心内膜炎（Libman-Sacks endocarditis）Libman-Sacks endocarditis（Libman-Sacks心内膜炎）、肺臓炎pneumonitis肺臓炎（pneumonitis）pneumonitis（肺臓炎）、間質性肺疾患interstitial lung disease, ILD間質性肺疾患（interstitial lung disease, ILD）interstitial lung disease, ILD（間質性肺疾患）、肺高血圧
神経	けいれん、精神症状、認知変化、無菌性髄膜炎aseptic meningitis無菌性髄膜炎（aseptic meningitis）aseptic meningitis（無菌性髄膜炎）など

診断は臨床像とANA、抗dsDNA抗体、抗Sm抗体anti-Sm antibody抗Sm抗体（anti-Sm antibody）anti-Sm antibody（抗Sm抗体）、抗リン脂質抗体antiphospholipid antibody抗リン脂質抗体（antiphospholipid antibody）antiphospholipid antibody（抗リン脂質抗体）、補体、CBC、尿・腎機能を統合する。ANA陽性だけでは診断しない。治療は原則ヒドロキシクロロキンhydroxychloroquine, HCQヒドロキシクロロキン（hydroxychloroquine, HCQ）hydroxychloroquine, HCQ（ヒドロキシクロロキン）を基盤とし、活動性・臓器障害に応じ免疫抑制薬immunosuppressant免疫抑制薬（immunosuppressant）immunosuppressant（免疫抑制薬）や生物学的製剤を早期導入し、糖質コルチコイドglucocorticoids糖質コルチコイド（glucocorticoids）glucocorticoids（糖質コルチコイド）曝露を最小化する。

新生児ループス

母体抗Ro/SSA・抗La/SSB抗体などの胎盤通過placental transfer胎盤通過（placental transfer）placental transfer（胎盤通過）による。環状紅斑annular erythema環状紅斑（annular erythema）annular erythema（環状紅斑）様の皮疹、血球減少、肝障害は母体抗体消失とともに軽快しやすい一方、先天性房室ブロックは不可逆的なことがあり、胎児期fetal period胎児期（fetal period）fetal period（胎児期）から心拍・伝導を評価する。

強皮症

限局性強皮症localized scleroderma限局性強皮症（localized scleroderma）localized scleroderma（限局性強皮症）と全身性強皮症systemic sclerosis, SSc全身性強皮症（systemic sclerosis, SSc）systemic sclerosis, SSc（全身性強皮症）を区別する。線状病変en coup de sabre線状病変（en coup de sabre）en coup de sabre（線状病変）は皮膚だけでなく筋・骨へ及び、四肢長差や関節拘縮joint contracture関節拘縮（joint contracture）joint contracture（関節拘縮）を生じうる。前額部・顔面病変では顔面左右差、脱毛、眼・歯・神経合併症neurologic complication神経合併症（neurologic complication）neurologic complication（神経合併症）も評価する。

病型	特徴	管理
モルフィアmorpheaモルフィア（morphea）morphea（モルフィア）	単発・多発の紅斑性局面が硬く蝋様の黄白色病変white lesion白色病変（white lesion）white lesion（白色病変）へ変化	深さと活動性を評価。局所治療または全身治療
線状強皮症	帯状硬化が深部組織へ及び、成長障害growth failure成長障害（growth failure）growth failure（成長障害）・拘縮contracture拘縮（contracture）contracture（拘縮）を来す	活動性例ではメトトレキサート±短期全身ステロイドなどを専門管理
全身性強皮症systemic sclerosis, SSc全身性強皮症（systemic sclerosis, SSc）systemic sclerosis, SSc（全身性強皮症）	Raynaud現象、手指腫脹puffy fingers手指腫脹（puffy fingers）puffy fingers（手指腫脹）から皮膚硬化・萎縮へ進行。消化管運動GI motility消化管運動（GI motility）GI motility（消化管運動）障害、肺線維症pulmonary fibrosis肺線維症（pulmonary fibrosis）pulmonary fibrosis（肺線維症）・肺高血圧、心病変	肺機能・HRCT・心エコー、血圧・腎、消化管を臓器別に評価し治療

「線維化を止める治療はない」と一括せず、炎症期inflammatory phase炎症期（inflammatory phase）inflammatory phase（炎症期）の免疫調節、血管・肺・消化管治療、理学・作業療法occupational therapy作業療法（occupational therapy）occupational therapy（作業療法）を組み合わせる。

若年性皮膚筋炎

対称性近位筋力低下proximal muscle weakness近位筋力低下（proximal muscle weakness）proximal muscle weakness（近位筋力低下）に特徴的皮疹を伴う。肩・骨盤帯pelvic girdle骨盤帯（pelvic girdle）pelvic girdle（骨盤帯）筋力低下により、櫛comb櫛（comb）comb（櫛）で髪をとかす、床から立つ、階段stairs; step (stepwise)階段（stairs; step (stepwise)）stairs; step (stepwise)（階段）を上る動作が難しくなる。嚥下筋・呼吸筋障害は誤嚥・呼吸不全につながる。

所見	内容
特徴的皮疹	Gottron丘疹Gottron papulesGottron丘疹（Gottron papules）Gottron papules（Gottron丘疹）、上眼瞼のヘリオトロープ疹heliotrope rashヘリオトロープ疹（heliotrope rash）heliotrope rash（ヘリオトロープ疹）、ショール徴候shawl signショール徴候（shawl sign）shawl sign（ショール徴候）、V徴候、爪周囲毛細血管拡張telangiectasia毛細血管拡張（telangiectasia）telangiectasia（毛細血管拡張）
小児で重要	皮下石灰沈着calcinosis cutis皮下石灰沈着（calcinosis cutis）calcinosis cutis（皮下石灰沈着）、脂肪萎縮lipoatrophy脂肪萎縮（lipoatrophy）lipoatrophy（脂肪萎縮）、成長・心理社会への影響
筋・全身	近位筋・頸屈筋低下、嚥下障害、間質性肺疾患interstitial lung disease, ILD間質性肺疾患（interstitial lung disease, ILD）interstitial lung disease, ILD（間質性肺疾患）、心病変、関節炎、消化管血管障害
検査	CK、AST/ALT、LDH、アルドラーゼaldolaseアルドラーゼ（aldolase）aldolase（アルドラーゼ）、筋炎特異抗体、MRI。非典型例では筋生検muscle biopsy筋生検（muscle biopsy）muscle biopsy（筋生検）・筋電図electromyography筋電図（electromyography）electromyography（筋電図）を検討

典型的皮疹と筋力、筋酵素、MRIなどを統合して診断し、筋生検muscle biopsy筋生検（muscle biopsy）muscle biopsy（筋生検）を全例必須とはしない。治療は全身性糖質コルチコイドglucocorticoids糖質コルチコイド（glucocorticoids）glucocorticoids（糖質コルチコイド）とメトトレキサートなどのステロイド節約薬steroid-sparing agentステロイド節約薬（steroid-sparing agent）steroid-sparing agent（ステロイド節約薬）を早期に組み合わせ、重症・難治例ではIVIG、ミコフェノール酸mycophenolic acidミコフェノール酸（mycophenolic acid）mycophenolic acid（ミコフェノール酸）、タクロリムスtacrolimusタクロリムス（tacrolimus）tacrolimus（タクロリムス）、生物学的製剤などを病型に応じて選ぶ。日光対策、理学・作業・嚥下療法も重要である。

血球貪食性リンパ組織球症

血球貪食性リンパ組織球症hemophagocytic lymphohistiocytosis, HLH血球貪食性リンパ組織球症（hemophagocytic lymphohistiocytosis, HLH）hemophagocytic lymphohistiocytosis, HLH（血球貪食性リンパ組織球症）は、細胞傷害性T細胞cytotoxic T cell細胞傷害性T細胞（cytotoxic T cell）cytotoxic T cell（細胞傷害性T細胞）・NK細胞とマクロファージが制御不能に活性化する致死的高炎症症候群である。遺伝性と、感染、悪性腫瘍、自己免疫・自己炎症疾患などを契機とする二次性がある。

flowchart TD
    A["遺伝的細胞傷害障害／感染・悪性腫瘍・炎症疾患"] --> B["NK細胞・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cytotoxic T cell'>細胞傷害性T細胞</span>の制御不全"]
    B --> C["マクロファージ活性化とサイトカイン過剰"]
    C --> D["持続発熱・肝脾腫・肝障害"]
    C --> E["血球減少・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coagulopathy'>凝固障害</span>"]
    C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ferritin'>フェリチン</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='triglyceride'>中性脂肪</span>上昇<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypofibrinogenemia'>フィブリノゲン低下</span>"]
    D --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multiple organ failure (MOF)'>多臓器不全</span>"]
    E --> G
    F --> G

HLH-2004では、分子診断molecular diagnostics分子診断（molecular diagnostics）molecular diagnostics（分子診断）または発熱、脾腫、2系統以上の血球減少、高トリグリセリド血症hypertriglyceridemia高トリグリセリド血症（hypertriglyceridemia）hypertriglyceridemia（高トリグリセリド血症）/低フィブリノゲン血症hypofibrinogenemia低フィブリノゲン血症（hypofibrinogenemia）hypofibrinogenemia（低フィブリノゲン血症）、血球貪食hemophagocytosis血球貪食（hemophagocytosis）hemophagocytosis（血球貪食）、NK活性低下、フェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）上昇、可溶性IL-2受容体soluble IL-2 receptor (sCD25)可溶性IL-2受容体（soluble IL-2 receptor (sCD25)）soluble IL-2 receptor (sCD25)（可溶性IL-2受容体）上昇の8項目中5項目を診断の枠組みに用いる。ただし、骨髄の血球貪食hemophagocytosis血球貪食（hemophagocytosis）hemophagocytosis（血球貪食）は初期に欠くことがあり、存在してもHLH特異的ではない。基準が揃うまで進行するのを待たず専門チームへ相談する。

治療は臓器支持と誘因治療に加え、病型・重症度に応じデキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）、エトポシドetoposideエトポシド（etoposide）etoposide（エトポシド）、アナキンラanakinraアナキンラ（anakinra）anakinra（アナキンラ）等で炎症を抑え、遺伝性・再発性・難治性では造血幹細胞移植hematopoietic stem cell transplantation, HSCT造血幹細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation, HSCT）hematopoietic stem cell transplantation, HSCT（造血幹細胞移植）を検討する。

まとめ

SLEは自己抗体と多臓器病変を統合し、尿・腎機能を無症候でも確認する。
強皮症は限局性でも深部・顔面病変を見逃さず、全身性では肺・血管・消化管を評価する。
皮膚筋炎dermatomyositis, DM皮膚筋炎（dermatomyositis, DM）dermatomyositis, DM（皮膚筋炎）は特徴的皮疹と近位筋力低下proximal muscle weakness近位筋力低下（proximal muscle weakness）proximal muscle weakness（近位筋力低下）が軸で、嚥下・呼吸障害respiratory impairment呼吸障害（respiratory impairment）respiratory impairment（呼吸障害）を緊急度timing緊急度（timing）timing（緊急度）高く扱う。
HLHは血球貪食hemophagocytosis血球貪食（hemophagocytosis）hemophagocytosis（血球貪食）像だけに依存せず、発熱・肝脾腫・血球減少・フェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）などの動態から早期治療へ進む。