筋萎縮・筋ジストロフィー・筋炎

🧠 全体像：筋の脱力は「どこが壊れているか」で3つに分けて考える——神経支配の喪失による神経原性萎縮neurogenic atrophy神経原性萎縮（neurogenic atrophy）neurogenic atrophy（神経原性萎縮）、遺伝子変異によるジストロフィンdystrophinジストロフィン（dystrophin）dystrophin（ジストロフィン）欠損（筋ジストロフィーMuscular Dystrophy筋ジストロフィー（Muscular Dystrophy）Muscular Dystrophy（筋ジストロフィー））、自己免疫によるT細胞・抗体介在性の筋線維傷害（筋炎）。特に筋炎3型は近位/遠位・対称/非対称・皮疹の有無で鑑別する。

筋萎縮

定義

• 様々な筋疾患での非特異的な反応 → 異常に小さい筋線維。

原因

1. 神経原性萎縮neurogenic atrophy神経原性萎縮（neurogenic atrophy）neurogenic atrophy（神経原性萎縮）

• 神経支配の喪失 → 単一ニューロンの喪失 → 1運動単位motor unit運動単位（motor unit）motor unit（運動単位）のすべての筋線維を侵す。
• 例：ALS、ポリオ、末梢神経障害、脊髄病変。
• 組織像：群集性萎縮grouped atrophy群集性萎縮（grouped atrophy）grouped atrophy（群集性萎縮）＋線維型の群集化（再神経支配）。

2. 廃用性萎縮disuse atrophy廃用性萎縮（disuse atrophy）disuse atrophy（廃用性萎縮）

• 最小限の身体活動physical activity身体活動（physical activity）physical activity（身体活動）、長期臥床bed rest (immobilization)臥床（bed rest (immobilization)）bed rest (immobilization)（臥床）、不動（ギプスcast (plaster cast)ギプス（cast (plaster cast)）cast (plaster cast)（ギプス））。
• 主にII型線維（速筋）。
• 萎縮筋線維のランダムな分布。

3. 糖質コルチコイドglucocorticoids糖質コルチコイド（glucocorticoids）glucocorticoids（糖質コルチコイド）・高コルチゾールhypercortisolism (elevated cortisol)高コルチゾール（hypercortisolism (elevated cortisol)）hypercortisolism (elevated cortisol)（高コルチゾール）血症

• 外因性ステロイドexogenous steroid外因性ステロイド（exogenous steroid）exogenous steroid（外因性ステロイド）または内因性Cushing。
• II型線維の萎縮（廃用disuse (deconditioning)廃用（disuse (deconditioning)）disuse (deconditioning)（廃用）に類似）。

4. 筋原性萎縮Myopathic atrophy筋原性萎縮（Myopathic atrophy）Myopathic atrophy（筋原性萎縮）

• 内在性integral内在性（integral）integral（内在性）の筋疾患（例：ジストロフィー）。

筋ジストロフィー

定義

• 遺伝性疾患（しばしば小児期）。
• 筋線維の進行性変性 → 脱力＋消耗wasting; depletion消耗（wasting; depletion）wasting; depletion（消耗）。
• 進行期progressive stage進行期（progressive stage）progressive stage（進行期）：筋線維が線維脂肪組織に置換。

X連鎖性筋ジストロフィー

Duchenne型筋ジストロフィー

• 最も多く、最も重症。
• 5歳までに明らかに、無治療の自然経過natural history (of disease)自然経過（natural history (of disease)）natural history (of disease)（自然経過）では10〜12歳で車椅子wheelchair車椅子（wheelchair）wheelchair（車椅子）、20歳代前半で死亡とされてきた。現在はステロイド（プレドニゾロンprednisoloneプレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン）・デフラザコルトdeflazacortデフラザコルト（deflazacort）deflazacort（デフラザコルト））の標準治療化と呼吸・心臓管理の進歩により、歩行可能期間は数年延長し、生存も30歳代以降まで延びる例が増えている（治療時代の予後として、この旧来の数字をそのまま説明しない）。

Becker型筋ジストロフィー

• 頻度は低く、DMDよりはるかに軽症、発症が遅く、進行が遅い。

発生機序

• X染色体短腕p arm短腕（p arm）p arm（短腕）（Xp21）のジストロフィン遺伝子dystrophin geneジストロフィン遺伝子（dystrophin gene）dystrophin gene（ジストロフィン遺伝子）の欠失。
• ヒトゲノムで最大の遺伝子。
• ジストロフィンdystrophinジストロフィン（dystrophin）dystrophin（ジストロフィン）：（ジストロフィンdystrophinジストロフィン（dystrophin）dystrophin（ジストロフィン）–糖タンパク複合体を介して）筋節を細胞膜に連結することで筋細胞の構造的・機能的完全性completeness完全性（completeness）completeness（完全性）を維持。
• DMD：ジストロフィンdystrophinジストロフィン（dystrophin）dystrophin（ジストロフィン）が欠如。
• BMD：ジストロフィンdystrophinジストロフィン（dystrophin）dystrophin（ジストロフィン）は短縮・減少するが存在。

flowchart TD
    A["Xp21の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dystrophin gene'>ジストロフィン遺伝子</span>欠失"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dystrophin'>ジストロフィン</span>タンパクの欠如"]
    B --> C["筋節と細胞膜の連結喪失"]
    C --> D["筋細胞膜の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='detrusor weakness'>脆弱化</span>"]
    D --> E["筋線維の壊死・変性"]
    E --> F["線維脂肪組織への置換"]

形態

• 線維サイズの多様性（肥大＋萎縮）。
• 変性変化：線維の分裂、壊死。
• 脂肪組織の浸潤（進行期progressive stage進行期（progressive stage）progressive stage（進行期））。

臨床像

DMD

• 下腿筋の偽性肥大pseudohypertrophy偽性肥大（pseudohypertrophy）pseudohypertrophy（偽性肥大）（初めは肥大、次いで変性し脂肪・線維組織に置換）。
• 近位筋の脱力 → Gowers徴候Gowers signGowers徴候（Gowers sign）Gowers sign（Gowers徴候）（手で脚をよじ登って立ち上がる）。
• 心不全、心不整脈、中枢神経障害。
• 血清クレアチンキナーゼcreatine kinase (CK)クレアチンキナーゼ（creatine kinase (CK)）creatine kinase (CK)（クレアチンキナーゼ）（CK）上昇。
• 死因：呼吸不全、心代償不全cardiac decompensation心代償不全（cardiac decompensation）cardiac decompensation（心代償不全）。

BMD

• 症状はより遅く発現、進行が遅く、正常または正常に近い寿命。

常染色体性筋ジストロフィー

肢帯型筋ジストロフィー

• AD（6亜型）とAR（10亜型）の遺伝。
• 体幹＋四肢の近位筋を侵す。

筋強直性ジストロフィー

• 常染色体優性。
• 19番染色体のCTG三塩基反復trinucleotide repeat三塩基反復（trinucleotide repeat）trinucleotide repeat（三塩基反復）伸長 → 筋強直性ジストロフィータンパクキナーゼmyotonic dystrophy protein kinase (DMPK)筋強直性ジストロフィータンパクキナーゼ（myotonic dystrophy protein kinase (DMPK)）myotonic dystrophy protein kinase (DMPK)（筋強直性ジストロフィータンパクキナーゼ）をコード。
• 表現促進anticipation表現促進（anticipation）anticipation（表現促進）：世代を経るごとに早期・重症化。
• 筋強直myotonia筋強直（myotonia）myotonia（筋強直） ＝ 持続する不随意収縮voluntary contraction随意収縮（voluntary contraction）voluntary contraction（随意収縮）（ドアノブ・取っ手を放しにくい）。
• 小児後期に歩行異常で発症 → 手内在筋intrinsic hand muscles手内在筋（intrinsic hand muscles）intrinsic hand muscles（手内在筋）＋手関節伸筋wrist extensors手関節伸筋（wrist extensors）wrist extensors（手関節伸筋）の脱力へ進行。
• 関連：白内障cataract白内障（cataract）cataract（白内障）、前頭部禿頭frontal balding前頭部禿頭（frontal balding）frontal balding（前頭部禿頭）、精巣萎縮testicular atrophy精巣萎縮（testicular atrophy）testicular atrophy（精巣萎縮）、心筋症。

筋炎

概要

• 筋の炎症（総称）。
• すべての型：初めに体幹・頸部・四肢の大筋を侵す筋力低下（近位優位）。

A）皮膚筋炎

• 筋＋皮膚の炎症。
• 抗体介在性傷害（液性、補体が筋内膜endomysium筋内膜（endomysium）endomysium（筋内膜）毛細血管を攻撃 → 筋束周囲萎縮perifascicular atrophy筋束周囲萎縮（perifascicular atrophy）perifascicular atrophy（筋束周囲萎縮））。
• 皮疹：
  • ヘリオトロープ疹heliotrope rashヘリオトロープ疹（heliotrope rash）heliotrope rash（ヘリオトロープ疹）：紫色の上眼瞼＋眼窩周囲浮腫periorbital edema眼窩周囲浮腫（periorbital edema）periorbital edema（眼窩周囲浮腫）。
  • Gottron丘疹Gottron papulesGottron丘疹（Gottron papules）Gottron papules（Gottron丘疹）：指関節、肘、膝。
  • ショール徴候shawl signショール徴候（shawl sign）shawl sign（ショール徴候）：上背部・肩。
• 内臓癌のリスク増加（特に女性）— 傍腫瘍性の関連。
• 抗Jo-1、抗Mi-2抗体。

B）多発性筋炎

• 自己免疫 — CD8⁺ T細胞の炎症浸潤 → 筋線維壊死 → 再生。
• 皮膚病変なし。
• 成人、対称性の近位脱力。
• 抗Jo-1。

C）封入体筋炎

• 筋細胞内の封入体inclusion body封入体（inclusion body）inclusion body（封入体）＋空胞vacuole空胞（vacuole）vacuole（空胞）（縁取り空胞vacuole空胞（vacuole）vacuole（空胞）・rimmed vacuoles）。
• CD8⁺ T細胞介在性。
• 高齢者、50歳超で最多の筋炎。
• 遠位＋非対称性の脱力（非典型的non-conventional非典型的（non-conventional）non-conventional（非典型的）パターン）。
• 治療抵抗性。

まとめ表

💡 ポイント： 萎縮：神経原性neurogenic神経原性（neurogenic）neurogenic（神経原性）（運動単位motor unit運動単位（motor unit）motor unit（運動単位）、ALS）、廃用disuse (deconditioning)廃用（disuse (deconditioning)）disuse (deconditioning)（廃用）（II型）、ステロイド、筋原性myogenic筋原性（myogenic）myogenic（筋原性）。DMD ＝ X連鎖劣性、ジストロフィンdystrophinジストロフィン（dystrophin）dystrophin（ジストロフィン）欠如（Xp21）、下腿偽性肥大pseudohypertrophy偽性肥大（pseudohypertrophy）pseudohypertrophy（偽性肥大）＋Gowers徴候Gowers signGowers徴候（Gowers sign）Gowers sign（Gowers徴候）＋CK上昇。無治療の自然経過natural history (of disease)自然経過（natural history (of disease)）natural history (of disease)（自然経過）では10〜12歳で車椅子wheelchair車椅子（wheelchair）wheelchair（車椅子）・20歳代前半で死亡とされてきたが、治療時代（ステロイド＋呼吸・心臓管理）では生存が30歳代以降に延びる例が増えている。BMD ＝ 軽症、短縮ジストロフィンdystrophinジストロフィン（dystrophin）dystrophin（ジストロフィン）。筋強直性ジストロフィーmyotonic dystrophy筋強直性ジストロフィー（myotonic dystrophy）myotonic dystrophy（筋強直性ジストロフィー） ＝ AD、CTG反復（19番、DMPK）、筋強直myotonia筋強直（myotonia）myotonia（筋強直）＋白内障cataract白内障（cataract）cataract（白内障）＋前頭部禿頭frontal balding前頭部禿頭（frontal balding）frontal balding（前頭部禿頭）＋精巣萎縮testicular atrophy精巣萎縮（testicular atrophy）testicular atrophy（精巣萎縮）。皮膚筋炎dermatomyositis, DM皮膚筋炎（dermatomyositis, DM）dermatomyositis, DM（皮膚筋炎） ＝ 液性、ヘリオトロープ疹heliotrope rashヘリオトロープ疹（heliotrope rash）heliotrope rash（ヘリオトロープ疹）＋Gottron丘疹Gottron papulesGottron丘疹（Gottron papules）Gottron papules（Gottron丘疹）＋ショール徴候shawl signショール徴候（shawl sign）shawl sign（ショール徴候）、内臓癌リスク増加。多発性筋炎polymyositis, PM多発性筋炎（polymyositis, PM）polymyositis, PM（多発性筋炎） ＝ CD8⁺ T細胞、近位脱力、皮膚なし。封入体筋炎inclusion body myositis, IBM封入体筋炎（inclusion body myositis, IBM）inclusion body myositis, IBM（封入体筋炎） ＝ 高齢、遠位＋非対称、縁取り空胞vacuole空胞（vacuole）vacuole（空胞）。

まとめ

• 筋萎縮muscle wasting (muscle atrophy)筋萎縮（muscle wasting (muscle atrophy)）muscle wasting (muscle atrophy)（筋萎縮）は神経原性neurogenic神経原性（neurogenic）neurogenic（神経原性）（運動単位motor unit運動単位（motor unit）motor unit（運動単位）喪失、ALSなど）・廃用disuse (deconditioning)廃用（disuse (deconditioning)）disuse (deconditioning)（廃用）性・ステロイド性・筋原性myogenic筋原性（myogenic）myogenic（筋原性）に分けられ、いずれも異常に小さい筋線維を来す。
• DMDはX連鎖劣性遺伝X-linked recessive inheritanceX連鎖劣性遺伝（X-linked recessive inheritance）X-linked recessive inheritance（X連鎖劣性遺伝）でXp21のジストロフィン遺伝子dystrophin geneジストロフィン遺伝子（dystrophin gene）dystrophin gene（ジストロフィン遺伝子）欠失によりジストロフィンdystrophinジストロフィン（dystrophin）dystrophin（ジストロフィン）が完全に欠如し、下腿の偽性肥大pseudohypertrophy偽性肥大（pseudohypertrophy）pseudohypertrophy（偽性肥大）とGowers徴候Gowers signGowers徴候（Gowers sign）Gowers sign（Gowers徴候）、CK上昇を来す。
• BMDはジストロフィンdystrophinジストロフィン（dystrophin）dystrophin（ジストロフィン）が短縮するものの存在するためDMDよりはるかに軽症で進行が遅い。
• 筋強直性ジストロフィーmyotonic dystrophy筋強直性ジストロフィー（myotonic dystrophy）myotonic dystrophy（筋強直性ジストロフィー）は常染色体優性のCTG三塩基反復trinucleotide repeat三塩基反復（trinucleotide repeat）trinucleotide repeat（三塩基反復）伸長（19番染色体）による疾患で、筋強直myotonia筋強直（myotonia）myotonia（筋強直）・白内障cataract白内障（cataract）cataract（白内障）・前頭部禿頭frontal balding前頭部禿頭（frontal balding）frontal balding（前頭部禿頭）・精巣萎縮testicular atrophy精巣萎縮（testicular atrophy）testicular atrophy（精巣萎縮）を伴う。
• 皮膚筋炎dermatomyositis, DM皮膚筋炎（dermatomyositis, DM）dermatomyositis, DM（皮膚筋炎）は液性免疫humoral immunity液性免疫（humoral immunity）humoral immunity（液性免疫）による筋周囲毛細血管傷害でヘリオトロープ疹heliotrope rashヘリオトロープ疹（heliotrope rash）heliotrope rash（ヘリオトロープ疹）・Gottron丘疹Gottron papulesGottron丘疹（Gottron papules）Gottron papules（Gottron丘疹）を伴い内臓癌のリスクが増加する一方、多発性筋炎polymyositis, PM多発性筋炎（polymyositis, PM）polymyositis, PM（多発性筋炎）はCD8⁺T細胞介在性で皮膚病変を欠く。
• 封入体筋炎inclusion body myositis, IBM封入体筋炎（inclusion body myositis, IBM）inclusion body myositis, IBM（封入体筋炎）は高齢者で最多の筋炎であり、他の筋炎と異なり遠位・非対称性の脱力を呈し治療抵抗性である。