Internal Medicine · S-46

全身性自己免疫疾患：全身性強皮症・炎症性筋疾患・混合性結合組織病

Systemic Autoimmune Diseases: Systemic Sclerosis, Inflammatory Myopathies, and Mixed Connective Tissue Disease

前提：病態: 全身性エリテマトーデス・全身性硬化症・シェーグレン症候群筋萎縮・筋ジストロフィー・筋炎
疾患: 混合性結合組織病全身性強皮症
症状: 関節痛手指腫脹毛細血管拡張
検査値: 抗RNAポリメラーゼIII抗体抗U1-RNP抗体抗セントロメア抗体

🧠 全体像：全身性強皮症systemic sclerosis, SSc全身性強皮症（systemic sclerosis, SSc）systemic sclerosis, SSc（全身性強皮症）は血管障害と線維化、特発性炎症性筋疾患idiopathic inflammatory myopathy, IIM特発性炎症性筋疾患（idiopathic inflammatory myopathy, IIM）idiopathic inflammatory myopathy, IIM（特発性炎症性筋疾患）は自己免疫性筋障害、混合性結合組織病mixed connective tissue disease, MCTD混合性結合組織病（mixed connective tissue disease, MCTD）mixed connective tissue disease, MCTD（混合性結合組織病）は抗U1-RNP抗体anti-U1-RNP antibody抗U1-RNP抗体（anti-U1-RNP antibody）anti-U1-RNP antibody（抗U1-RNP抗体）と複数疾患の重複所見を軸とする。いずれも疾患名だけで一律治療せず、生命予後を左右する臓器病変を先に評価する。

全身性強皮症

病型

病型	皮膚範囲・経過	主な臓器リスク
限局皮膚型SSclimited cutaneous systemic sclerosis限局皮膚型SSc（limited cutaneous systemic sclerosis）limited cutaneous systemic sclerosis（限局皮膚型SSc）（limited cutaneous SSc）	肘・膝より遠位と顔。比較的緩徐	肺動脈性肺高血圧pulmonary arterial hypertension (PAH)肺動脈性肺高血圧（pulmonary arterial hypertension (PAH)）pulmonary arterial hypertension (PAH)（肺動脈性肺高血圧）、消化管病変
びまん皮膚型diffuse cutaneous typeびまん皮膚型（diffuse cutaneous type）diffuse cutaneous type（びまん皮膚型）SSc（diffuse cutaneous SSc）	近位四肢・体幹にも及び進行が速い	早期の間質性肺疾患interstitial lung disease, ILD間質性肺疾患（interstitial lung disease, ILD）interstitial lung disease, ILD（間質性肺疾患）、腎クリーゼ、心病変
限局性強皮症localized scleroderma限局性強皮症（localized scleroderma）localized scleroderma（限局性強皮症）	モルフェアmorpheaモルフェア（morphea）morphea（モルフェア）、線状強皮症など皮膚局在	SScとは別病態a separate disease entity別病態（a separate disease entity）a separate disease entity（別病態）で、通常は内臓病変を伴わない

内皮障害endothelial injury内皮障害（endothelial injury）endothelial injury（内皮障害）・閉塞性血管障害、免疫活性化、線維芽細胞活性化が相互に増幅し、コラーゲン沈着collagen depositionコラーゲン沈着（collagen deposition）collagen deposition（コラーゲン沈着）と臓器線維化organ fibrosis臓器線維化（organ fibrosis）organ fibrosis（臓器線維化）を起こす。

臨床像

CRESTは皮下石灰沈着calcinosis cutis皮下石灰沈着（calcinosis cutis）calcinosis cutis（皮下石灰沈着）、Raynaud現象、食道運動低下、手指硬化sclerodactyly手指硬化（sclerodactyly）sclerodactyly（手指硬化）、毛細血管拡張telangiectasia毛細血管拡張（telangiectasia）telangiectasia（毛細血管拡張）を表す。

皮膚：手指腫脹puffy fingers手指腫脹（puffy fingers）puffy fingers（手指腫脹）から硬化へ進行、指尖潰瘍digital ulcer指尖潰瘍（digital ulcer）digital ulcer（指尖潰瘍）・瘢痕、爪郭毛細血管異常nailfold capillary abnormality爪郭毛細血管異常（nailfold capillary abnormality）nailfold capillary abnormality（爪郭毛細血管異常）、仮面様顔貌mask-like facies仮面様顔貌（mask-like facies）mask-like facies（仮面様顔貌）、小口症microstomia小口症（microstomia）microstomia（小口症）
肺：ILDとPAHは主要な死亡原因。労作時呼吸困難effort dyspnea労作時呼吸困難（effort dyspnea）effort dyspnea（労作時呼吸困難）を見逃さない
腎：強皮症腎クリーゼscleroderma renal crisis強皮症腎クリーゼ（scleroderma renal crisis）scleroderma renal crisis（強皮症腎クリーゼ）は急激な高血圧、急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）、MAHAを来す救急
消化管：GERD、嚥下障害、小腸運動低下、SIBO、吸収不良
心臓：心筋線維化myocardial fibrosis心筋線維化（myocardial fibrosis）myocardial fibrosis（心筋線維化）、不整脈、心膜炎pericarditis心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎）、心不全
筋骨格：関節痛、屈曲拘縮camptodactyly屈曲拘縮（camptodactyly）camptodactyly（屈曲拘縮）、手根管症候群carpal tunnel syndrome手根管症候群（carpal tunnel syndrome）carpal tunnel syndrome（手根管症候群）、オーバーラップ筋炎overlap myositisオーバーラップ筋炎（overlap myositis）overlap myositis（オーバーラップ筋炎）

診断・経過観察

flowchart TD
    A["Raynaud＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='puffy fingers'>手指腫脹</span>／皮膚硬化"] --> B["ANA＋SSc特異抗体＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nailfold'>爪郭</span>毛細血管"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-centromere antibody'>抗セントロメア抗体</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-topoisomerase I antibody'>抗トポイソメラーゼI抗体</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-RNA polymerase III antibody'>抗RNAポリメラーゼIII抗体</span>"]
    C --> D["HRCT・PFTでILD評価"]
    C --> E["心エコー・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='N-terminal pro-B-type natriuretic peptide'>NT-proBNP</span>、必要時右心カテーテルでPAH評価"]
    C --> F["血圧・クレアチニン・尿で腎クリーゼ監視"]
    D --> G["臓器別治療"]
    E --> G
    F --> G

ACR/EULAR分類は、両手指のMCPより近位までの皮膚硬化なら単独9点、そうでなければ指腫脹／硬化、指尖fingertip指尖（fingertip）fingertip（指尖）病変、毛細血管拡張telangiectasia毛細血管拡張（telangiectasia）telangiectasia（毛細血管拡張）、爪郭nailfold爪郭（nailfold）nailfold（爪郭）毛細血管、ILD／PAH、Raynaud、特異抗体を加点し≥9で分類する。分類基準は診断そのものの代替ではない。

治療

Raynaud・指尖fingertip指尖（fingertip）fingertip（指尖）虚血：保温・禁煙、ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬dihydropyridine calcium channel blocker, DHP-CCBジヒドロピリジン系Ca拮抗薬（dihydropyridine calcium channel blocker, DHP-CCB）dihydropyridine calcium channel blocker, DHP-CCB（ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬）、PDE5阻害薬PDE5 inhibitorsPDE5阻害薬（PDE5 inhibitors）PDE5 inhibitors（PDE5阻害薬）、重症例でプロスタサイクリンprostacyclin (PGI2)プロスタサイクリン（prostacyclin (PGI2)）prostacyclin (PGI2)（プロスタサイクリン）系。反復潰瘍ではエンドセリン受容体拮抗薬endothelin receptor antagonistsエンドセリン受容体拮抗薬（endothelin receptor antagonists）endothelin receptor antagonists（エンドセリン受容体拮抗薬）を検討する。
SSc-ILD：ミコフェノール酸モフェチルmycophenolate-mofetilミコフェノール酸モフェチル（mycophenolate-mofetil）mycophenolate-mofetil（ミコフェノール酸モフェチル）を中心に、シクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）、リツキシマブ、トシリズマブtocilizumabトシリズマブ（tocilizumab）tocilizumab（トシリズマブ）、抗線維化薬antifibrotic therapy抗線維化薬（antifibrotic therapy）antifibrotic therapy（抗線維化薬）ニンテダニブnintedanibニンテダニブ（nintedanib）nintedanib（ニンテダニブ）などを病勢disease activity (course)病勢（disease activity (course)）disease activity (course)（病勢）・表現型で選ぶ。
PAH：右心カテーテルで確定し、エンドセリンendothelinエンドセリン（endothelin）endothelin（エンドセリン）、NO、プロスタサイクリンprostacyclin (PGI2)プロスタサイクリン（prostacyclin (PGI2)）prostacyclin (PGI2)（プロスタサイクリン）経路を組み合わせる。Ca拮抗薬は血管反応性陽性のごく一部に限る。
腎クリーゼ：ACE阻害薬を直ちに開始・増量する。予防的ACE阻害薬やルーチンの血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換）ではなく、透析が必要でも腎回復を見込んで継続する。
グルココルチコイド高用量は腎クリーゼのリスクを高め得るため慎重に用いる。

特発性炎症性筋疾患

病型	筋力パターン	特徴
皮膚筋炎dermatomyositis, DM皮膚筋炎（dermatomyositis, DM）dermatomyositis, DM（皮膚筋炎）	対称性近位筋	ヘリオトロープ疹heliotrope rashヘリオトロープ疹（heliotrope rash）heliotrope rash（ヘリオトロープ疹）、Gottron丘疹Gottron papulesGottron丘疹（Gottron papules）Gottron papules（Gottron丘疹）、V徴候、ショール徴候shawl signショール徴候（shawl sign）shawl sign（ショール徴候）。悪性腫瘍リスクtumor risk腫瘍リスク（tumor risk）tumor risk（腫瘍リスク）
免疫介在性壊死性ミオパチーimmune-mediated necrotizing myopathy免疫介在性壊死性ミオパチー（immune-mediated necrotizing myopathy）immune-mediated necrotizing myopathy（免疫介在性壊死性ミオパチー）	急性〜亜急性近位筋、CK高値	抗SRP抗体、抗HMGCR抗体anti-HMGCR antibody抗HMGCR抗体（anti-HMGCR antibody）anti-HMGCR antibody（抗HMGCR抗体）など
抗合成酵素症候群antisynthetase syndrome抗合成酵素症候群（antisynthetase syndrome）antisynthetase syndrome（抗合成酵素症候群）	近位筋±ILD	ILD、関節炎、Raynaud、メカニクスハンドmechanic's handsメカニクスハンド（mechanic's hands）mechanic's hands（メカニクスハンド）、抗Jo-1抗体など
封入体筋炎inclusion body myositis, IBM封入体筋炎（inclusion body myositis, IBM）inclusion body myositis, IBM（封入体筋炎）	非対称、手指屈筋・大腿四頭筋quadriceps femoris大腿四頭筋（quadriceps femoris）quadriceps femoris（大腿四頭筋）	高齢発症、嚥下障害、免疫治療反応不良
多発性筋炎polymyositis, PM多発性筋炎（polymyositis, PM）polymyositis, PM（多発性筋炎）	他病型を除外した稀な診断	「皮疹のない近位筋力低下proximal muscle weakness近位筋力低下（proximal muscle weakness）proximal muscle weakness（近位筋力低下）」を安易にPMとしない

CK、アルドラーゼaldolaseアルドラーゼ（aldolase）aldolase（アルドラーゼ）、AST/ALT、LDH、筋炎特異的抗体、MRI、EMGを組み合わせ、適切な筋から生検する。DMでは筋束周囲萎縮perifascicular atrophy筋束周囲萎縮（perifascicular atrophy）perifascicular atrophy（筋束周囲萎縮）、IBMでは辺縁空胞rimmed vacuole辺縁空胞（rimmed vacuole）rimmed vacuole（辺縁空胞）などが手掛かりとなる。嚥下、呼吸筋、ILD、心筋、悪性腫瘍リスクtumor risk腫瘍リスク（tumor risk）tumor risk（腫瘍リスク）を同時評価する。

DM/IIMはグルココルチコイドとメトトレキサート、アザチオプリンazathioprineアザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン）、ミコフェノール酸モフェチルmycophenolate-mofetilミコフェノール酸モフェチル（mycophenolate-mofetil）mycophenolate-mofetil（ミコフェノール酸モフェチル）、IVIG、リツキシマブなどを病型・臓器で選び、早期から運動療法・嚥下リハビリテーションを行う。IBMは支持療法が中心である。

混合性結合組織病

MCTDは高力価抗U1-RNP抗体anti-U1-RNP antibody抗U1-RNP抗体（anti-U1-RNP antibody）anti-U1-RNP antibody（抗U1-RNP抗体）に、Raynaud、手指腫脹puffy fingers手指腫脹（puffy fingers）puffy fingers（手指腫脹）、SLE様所見、SSc様所見、炎症性筋疾患inflammatory myopathies炎症性筋疾患（inflammatory myopathies）inflammatory myopathies（炎症性筋疾患）様所見を組み合わせて診断する。抗体陽性だけでは確定しない。PAH、ILD、食道運動障害esophageal dysmotility食道運動障害（esophageal dysmotility）esophageal dysmotility（食道運動障害）、筋炎を積極的にスクリーニングし、治療は関節・筋・肺血管など優位臓器に合わせる。

まとめ

SScでは皮膚範囲に加え、ILD・PAH・腎クリーゼを系統的にスクリーニングする。
IIMはDM、壊死性ミオパチーmyopathyミオパチー（myopathy）myopathy（ミオパチー）、抗合成酵素症候群antisynthetase syndrome抗合成酵素症候群（antisynthetase syndrome）antisynthetase syndrome（抗合成酵素症候群）、IBMなどへ分類し、「PM」を除外診断diagnosis of exclusion除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断）として扱う。
MCTDは抗U1-RNPと重複臨床像を統合し、生命予後を左右する肺病変を見逃さない。