Internal Medicine · S-45

自家・同種造血幹細胞移植

Autologous and Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplantation

前提：病態: 移植拒絶反応（移植片拒絶）
前提：正常: 移植免疫学造血。血液の組成。
疾患: 移植後リンパ増殖性疾患移植片対宿主病閉塞性細気管支炎
スコア: Glucksberg基準 MAGIC基準慢性GVHDのNIHコンセンサス基準

🧠 全体像：造血幹細胞移植hematopoietic stem cell transplantation, HSCT造血幹細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation, HSCT）hematopoietic stem cell transplantation, HSCT（造血幹細胞移植）は、前処置conditioning前処置（conditioning）conditioning（前処置）後に造血幹細胞を静注し造血・免疫を再構築remodel再構築（remodel）remodel（再構築）する治療である。自家autologous自家（autologous）autologous（自家）HSCTは超大量化学療法high-dose chemotherapy大量化学療法（high-dose chemotherapy）high-dose chemotherapy（大量化学療法）後の造血救援hematopoietic rescue造血救援（hematopoietic rescue）hematopoietic rescue（造血救援）、同種homologous同種（homologous）homologous（同種）HSCTは正常造血への置換と移植片対腫瘍効果graft-versus-tumour effect移植片対腫瘍効果（graft-versus-tumour effect）graft-versus-tumour effect（移植片対腫瘍効果）を目的とする。

移植片源

移植片graft移植片（graft）graft（移植片）源	採取	生着engraftment生着（engraftment）engraftment（生着）・特徴
末梢血幹細胞peripheral blood stem cell, PBSC末梢血幹細胞（peripheral blood stem cell, PBSC）peripheral blood stem cell, PBSC（末梢血幹細胞）	G-CSF±プレリキサホルPlerixaforプレリキサホル（Plerixafor）Plerixafor（プレリキサホル）で動員しアフェレーシスapheresisアフェレーシス（apheresis）apheresis（アフェレーシス）で採取	生着engraftment生着（engraftment）engraftment（生着）が速い。成人自家移植autograft自家移植（autograft）autograft（自家移植）で標準的。同種homologous同種（homologous）homologous（同種）では慢性GVHDが増え得る
骨髄	腸骨から麻酔下採取	生着engraftment生着（engraftment）engraftment（生着）はやや遅いが、同種homologous同種（homologous）homologous（同種）で慢性GVHDが少ない傾向
臍帯血umbilical cord blood臍帯血（umbilical cord blood）umbilical cord blood（臍帯血）	出生時に採取・バンク保存	HLA不一致を許容しやすいが、細胞数が少なく生着engraftment生着（engraftment）engraftment（生着）が遅い

「自家移植autograft自家移植（autograft）autograft（自家移植）では骨髄が第一選択」とは限らず、現在は末梢血幹細胞peripheral blood stem cell, PBSC末梢血幹細胞（peripheral blood stem cell, PBSC）peripheral blood stem cell, PBSC（末梢血幹細胞）が一般的である。投与された幹細胞は骨髄へホーミングhomingホーミング（homing）homing（ホーミング）して造血を再開する。

自家と同種の比較

項目	自家autologous自家（autologous）autologous（自家）HSCT	同種homologous同種（homologous）homologous（同種）HSCT
移植片graft移植片（graft）graft（移植片）	本人の幹細胞	HLA適合を考慮したドナー由来
主目的	高用量治療後の造血救援hematopoietic rescue造血救援（hematopoietic rescue）hematopoietic rescue（造血救援）	ドナー造血への置換＋移植片graft移植片（graft）graft（移植片）対腫瘍
主な適応	多発性骨髄腫multiple myeloma, MM多発性骨髄腫（multiple myeloma, MM）multiple myeloma, MM（多発性骨髄腫）、再発感受性リンパ腫、一部固形腫瘍	急性白血病acute leukemia急性白血病（acute leukemia）acute leukemia（急性白血病）、MDS、骨髄不全bone marrow failure骨髄不全（bone marrow failure）bone marrow failure（骨髄不全）、選択された遺伝・免疫疾患
GVHD	起こらない	起こり得る
主なリスク	粘膜障害mucosal injury粘膜障害（mucosal injury）mucosal injury（粘膜障害）、感染、再発、採取物への腫瘍混入	GVHD、生着不全graft failure生着不全（graft failure）graft failure（生着不全）、感染、臓器毒性、再発

適応は疾患リスク、治療反応、年齢、フレイルfrailtyフレイル（frailty）frailty（フレイル）、臓器機能、ドナー、移植関連死亡リスクを統合して決める。

移植の流れ

flowchart TD
    A["疾患リスク・移植適応評価"] --> B["幹細胞採取／ドナー選定"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myeloablative conditioning'>骨髄破壊的前処置</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reduced-intensity conditioning'>強度減弱前処置</span>"]
    C --> D["幹細胞静注"]
    D --> E["好中球・血小板<span class='jp-term jp-term-diagram' title='engraftment'>生着</span>"]
    E --> F["感染・GVHD・臓器障害を監視"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immune reconstitution'>免疫再構築</span>・再<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Vaccination'>予防接種</span>・再発監視"]

GVHDと生着不全

生着不全graft failure生着不全（graft failure）graft failure（生着不全）はドナー造血が成立しない状態で、拒絶、細胞数不足、感染、薬剤などが関与する。固形臓器移植の超急性hyperacute超急性（hyperacute）hyperacute（超急性）／急性／慢性拒絶反応transplant rejection拒絶反応（transplant rejection）transplant rejection（拒絶反応）分類をそのままHSCTへ当てはめない。

移植片対宿主病graft-versus-host disease, GVHD移植片対宿主病（graft-versus-host disease, GVHD）graft-versus-host disease, GVHD（移植片対宿主病）はドナーT細胞がレシピエントrecipientレシピエント（recipient）recipient（レシピエント）組織を攻撃する同種homologous同種（homologous）homologous（同種）HSCT特有の合併症である。急性／慢性の区別は発症100日という時期だけでなく臨床像で行う。

病型	主な臓器・症状	治療の軸
急性GVHDacute graft-versus-host disease急性GVHD（acute graft-versus-host disease）acute graft-versus-host disease（急性GVHD）	斑状丘疹性皮疹maculopapular rash斑状丘疹性皮疹（maculopapular rash）maculopapular rash（斑状丘疹性皮疹）、水様性下痢・腹痛、胆汁うっ滞性肝障害cholestatic liver injury胆汁うっ滞性肝障害（cholestatic liver injury）cholestatic liver injury（胆汁うっ滞性肝障害）	グレード・臓器に応じた局所／全身ステロイド。抵抗例は追加治療
慢性GVHD	皮膚硬化、口腔・眼乾燥、肝障害、閉塞性細気管支炎bronchiolitis obliterans閉塞性細気管支炎（bronchiolitis obliterans）bronchiolitis obliterans（閉塞性細気管支炎）など	多職種の臓器支持＋全身免疫抑制

予防にはカルシニューリン阻害薬calcineurin inhibitor, CNIカルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI）calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬）とメトトレキサート／ミコフェノール酸mycophenolic acidミコフェノール酸（mycophenolic acid）mycophenolic acid（ミコフェノール酸）製剤、移植後シクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）、ATGなどをドナー・移植片graft移植片（graft）graft（移植片）・施設プロトコルに応じて用いる。照射血液製剤blood components血液製剤（blood components）blood components（血液製剤）は輸血関連GVHDtransfusion-associated graft-versus-host disease輸血関連GVHD（transfusion-associated graft-versus-host disease）transfusion-associated graft-versus-host disease（輸血関連GVHD）予防であり、通常の移植後GVHD予防薬の代替ではない。

感染リスク

感染リスクは単純な日数より、好中球減少、粘膜障害mucosal injury粘膜障害（mucosal injury）mucosal injury（粘膜障害）、T/B細胞回復、GVHD治療で変化する。

免疫学的時期	代表的リスク
生着engraftment生着（engraftment）engraftment（生着）前	細菌性血流感染bloodstream infection血流感染（bloodstream infection）bloodstream infection（血流感染）、カンジダ、HSV再活性化、侵襲性糸状菌感染
生着engraftment生着（engraftment）engraftment（生着）後早期	CMV、HHV-6、Pneumocystis jirovecii、Aspergillusなど
晩期	慢性GVHD・免疫抑制に伴うVZV、莢膜菌encapsulated organism莢膜菌（encapsulated organism）encapsulated organism（莢膜菌）、真菌、EBV-PTLDなど

抗菌・抗真菌・抗ウイルス性予防、CMVモニタリング、PJP予防、免疫グロブリン、再予防接種Vaccination予防接種（Vaccination）Vaccination（予防接種）をリスク別に行う。

まとめ

自家autologous自家（autologous）autologous（自家）HSCTは高用量治療後の造血救援hematopoietic rescue造血救援（hematopoietic rescue）hematopoietic rescue（造血救援）、同種homologous同種（homologous）homologous（同種）HSCTは造血置換と免疫学的抗腫瘍効果tumor effect腫瘍効果（tumor effect）tumor effect（腫瘍効果）が中心である。
幹細胞源ごとに生着engraftment生着（engraftment）engraftment（生着）速度とGVHDリスクが異なる。
同種移植allograft同種移植（allograft）allograft（同種移植）後はGVHD、生着不全graft failure生着不全（graft failure）graft failure（生着不全）、免疫学的時期に応じた感染を長期に監視する。