Pathology · A/37
移植拒絶反応（移植片拒絶）
Rejection of transplants
- タグ
- Mechanism / 機序High-yield / ポイント
- 応用トピック
- 腎移植と腎代替療法肝補助療法と肝移植自家・同種造血幹細胞移植移植の基本概念・脳死・適応・免疫抑制
- 疾患
- 移植片対宿主病
- スコア
- Banff分類
🧠 全体像：拒絶反応transplant rejection拒絶反応（transplant rejection）transplant rejection（拒絶反応）は時間経過time course時間経過（time course）time course（時間経過）で機序が変わる——超急性hyperacute超急性（hyperacute）hyperacute（超急性）は既存抗体による即時の血栓症、急性は新規のT細胞・抗体反応で治療反応性がある、慢性は低グレードの持続的傷害が血管内膜を厚くして不可逆的な虚血に至る。
拒絶の基盤
レシピエントrecipientレシピエント（recipient）recipient（レシピエント）とドナー（移植片graft移植片（graft）graft（移植片））は異なるMHC分子をもつ。死につつある移植片graft移植片（graft）graft（移植片）細胞がレシピエントrecipientレシピエント（recipient）recipient（レシピエント）内で処理されるため、ドナー抗原が異物として認識され、免疫応答が引き起こされる。
機序
- T細胞介在性細胞傷害（直接経路） — レシピエントrecipientレシピエント（recipient）recipient（レシピエント）のCD8⁺T細胞がドナーのMHC-Iを認識 → CTLへ分化 → 移植片graft移植片（graft）graft（移植片）細胞を殺す。
- 抗体介在性拒絶（間接経路） — レシピエントrecipientレシピエント（recipient）recipient（レシピエント）の抗原提示細胞antigen-presenting cell (APC)抗原提示細胞（antigen-presenting cell (APC)）antigen-presenting cell (APC)（抗原提示細胞）が遊離したドナー抗原を取り込む → MHC-IIでCD4⁺T細胞に提示 → IL-4/IL-5 → B細胞 → 形質細胞 → 抗移植片graft移植片（graft）graft（移植片）抗体。
- 遅延型過敏反応delayed-type hypersensitivity (DTH)遅延型過敏反応（delayed-type hypersensitivity (DTH)）delayed-type hypersensitivity (DTH)（遅延型過敏反応） — ドナーMHC-IIをCD4⁺が認識 → Th1 → TNF＋IFN-γ。
拒絶の種類
| 型 | 時期 | 機序 | 病理 |
|---|---|---|---|
| 超急性hyperacute超急性（hyperacute）hyperacute（超急性） | 数分〜数時間 | 既存の抗ドナー抗体anti-donor antibody抗ドナー抗体（anti-donor antibody）anti-donor antibody（抗ドナー抗体） | 急性動脈炎、血栓症、線維素様壊死Fibrinoid necrosis線維素様壊死（Fibrinoid necrosis）Fibrinoid necrosis（線維素様壊死） → チアノーゼ様で弛緩した移植片graft移植片（graft）graft（移植片） |
| 急性 | 数日〜数週 | 細胞性（T細胞）±液性（抗体） | 尿細管炎Tubulitis尿細管炎（Tubulitis）Tubulitis（尿細管炎）／内皮炎Endotheliitis内皮炎（Endotheliitis）Endotheliitis（内皮炎）、壊死性血管炎necrotizing vasculitis壊死性血管炎（necrotizing vasculitis）necrotizing vasculitis（壊死性血管炎） |
| 慢性 | 数か月〜数年 | 低グレードの免疫傷害、サイトカイン | 内膜の平滑筋細胞smooth muscle cells平滑筋細胞（smooth muscle cells）smooth muscle cells（平滑筋細胞）増殖、移植片動脈硬化graft arteriosclerosis移植片動脈硬化（graft arteriosclerosis）graft arteriosclerosis（移植片動脈硬化）、線維化・萎縮 |
- 超急性hyperacute超急性（hyperacute）hyperacute（超急性） — 既存の抗体（過去の輸血・移植・妊娠）→ 補体 → 広範な血栓症と虚血性壊死ischemic necrosis虚血性壊死（ischemic necrosis）ischemic necrosis（虚血性壊死）。移植片graft移植片（graft）graft（移植片）は術中に機能不全に陥る。
- 急性 — 細胞性：CD4/CD8浸潤、尿細管炎Tubulitis尿細管炎（Tubulitis）Tubulitis（尿細管炎）、間質浮腫interstitial edema間質浮腫（interstitial edema）interstitial edema（間質浮腫）。液性：抗ドナー抗体anti-donor antibody抗ドナー抗体（anti-donor antibody）anti-donor antibody（抗ドナー抗体） → 壊死性血管炎necrotizing vasculitis壊死性血管炎（necrotizing vasculitis）necrotizing vasculitis（壊死性血管炎）、内皮壊死、フィブリン。免疫抑制の強化に反応する。
- 慢性 — 血清クレアチニンserum creatinine血清クレアチニン（serum creatinine）serum creatinine（血清クレアチニン）上昇（腎）。血管優位：内膜増殖、内腔狭小化 → 虚血。最終的に腎・尿細管の萎縮、糸球体の硝子化hyalinization硝子化（hyalinization）hyalinization（硝子化）。
移植片生存の改善
- HLA適合とクロスマッチcrossmatchクロスマッチ（crossmatch）crossmatch（クロスマッチ）（MHC-IとIIの両方が一致すると最良。腎で最も影響が大きい）。
- 免疫抑制 — コルチコステロイドcorticosteroidsコルチコステロイド（corticosteroids）corticosteroids（コルチコステロイド）、カルシニューリン阻害薬calcineurin inhibitor, CNIカルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI）calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬）（シクロスポリンcyclosporinシクロスポリン（cyclosporin）cyclosporin（シクロスポリン）／タクロリムスtacrolimusタクロリムス（tacrolimus）tacrolimus（タクロリムス））、代謝拮抗薬MMF代謝拮抗薬（MMF）MMF（代謝拮抗薬）。一卵性双生児monozygotic twins一卵性双生児（monozygotic twins）monozygotic twins（一卵性双生児）以外の全レシピエントrecipientレシピエント（recipient）recipient（レシピエント）に用いる。リスク：ウイルス駆動の悪性腫瘍増加（EBVリンパ腫、HPVによる扁平上皮癌、HHV8によるKaposi肉腫）。
- 抗CD3（T細胞抑制）、共刺激遮断costimulation blockade共刺激遮断（costimulation blockade）costimulation blockade（共刺激遮断）（B7–CD28）→ アナジーAnergyアナジー（Anergy）Anergy（アナジー）・アポトーシス。
骨髄移植
- 自家移植autograft自家移植（autograft）autograft（自家移植） — 化学療法・放射線後に患者自身の採取した幹細胞を再輸注（拒絶なし）。
- 同種移植allograft同種移植（allograft）allograft（同種移植） — ドナー細胞 → 拒絶リスク（宿主T/NK細胞）と2つの重要な合併症：
- GVHD（移植片対宿主病graft-versus-host disease, GVHD移植片対宿主病（graft-versus-host disease, GVHD）graft-versus-host disease, GVHD（移植片対宿主病）） — 移植片graft移植片（graft）graft（移植片）T細胞が宿主を攻撃（DTH＋CTL）：急性（皮疹、胆管壊死 → 黄疸、消化管潰瘍Peptic ulcer消化管潰瘍（Peptic ulcer）Peptic ulcer（消化管潰瘍） → 血性下痢）、慢性（強皮症様皮膚、自己免疫様所見）。
- 免疫不全 — 免疫再構築immune reconstitution免疫再構築（immune reconstitution）immune reconstitution（免疫再構築）の遅れ → ウイルス感染への感受性が遷延。
💡 ポイント： 超急性hyperacute超急性（hyperacute）hyperacute（超急性） ＝ 既存抗体、数分、血栓症（ABO/HLA不適合）。急性 ＝ T細胞（尿細管炎Tubulitis尿細管炎（Tubulitis）Tubulitis（尿細管炎））±抗体、数日〜数週、治療可能。慢性 ＝ 移植片動脈硬化graft arteriosclerosis移植片動脈硬化（graft arteriosclerosis）graft arteriosclerosis（移植片動脈硬化）＋線維化、数か月〜数年、不可逆的。同種homologous同種（homologous）homologous（同種）骨髄移植Bone-marrow transplantation骨髄移植（Bone-marrow transplantation）Bone-marrow transplantation（骨髄移植） → GVHD（ドナーT細胞が宿主の皮膚・肝・腸を攻撃）。
まとめ
- 拒絶はドナーのMHC抗原がレシピエントrecipientレシピエント（recipient）recipient（レシピエント）に異物として認識されることで起こる。
- 機序は直接経路（CD8→CTL）、間接経路（抗体産生）、遅延型過敏反応delayed-type hypersensitivity (DTH)遅延型過敏反応（delayed-type hypersensitivity (DTH)）delayed-type hypersensitivity (DTH)（遅延型過敏反応）（Th1）の3つに整理される。
- 超急性hyperacute超急性（hyperacute）hyperacute（超急性）拒絶は既存抗体による数分〜数時間の血栓症、急性拒絶は数日〜数週で治療反応性がある、慢性拒絶は移植片動脈硬化graft arteriosclerosis移植片動脈硬化（graft arteriosclerosis）graft arteriosclerosis（移植片動脈硬化）と線維化を伴い不可逆的。
- HLA適合・クロスマッチcrossmatchクロスマッチ（crossmatch）crossmatch（クロスマッチ）と免疫抑制療法suppressive therapy抑制療法（suppressive therapy）suppressive therapy（抑制療法）（カルシニューリン阻害薬calcineurin inhibitor, CNIカルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI）calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬）など）で生着engraftment生着（engraftment）engraftment（生着）を改善する。
- 免疫抑制はウイルス駆動の悪性腫瘍（EBVリンパ腫、HPV関連扁平上皮癌、HHV8によるKaposi肉腫）のリスクを高める。
- 同種homologous同種（homologous）homologous（同種）骨髄移植Bone-marrow transplantation骨髄移植（Bone-marrow transplantation）Bone-marrow transplantation（骨髄移植）では拒絶に加えGVHDが重要な合併症となる。