Surgery · G-11

移植の基本概念・脳死・適応・免疫抑制

Transplantation: basic concepts, brain death, indications, and immunosuppression

前提：病態: 移植拒絶反応（移植片拒絶）
前提：正常: 移植免疫学 HLAタイピング
疾患: 移植後リンパ増殖性疾患

🧠 全体像：移植医療は、不可逆的臓器不全に対して臓器機能を置き換える治療である。成功には「適切な候補選択、ドナー・レシピエントrecipientレシピエント（recipient）recipient（レシピエント）適合、拒絶予防、感染・悪性腫瘍・薬剤毒性の監視」が必要で、脳死brain death脳死（brain death）brain death（脳死）判定と臓器提供の意思決定は明確に分離する。

移植の種類

種類	ドナーとレシピエントrecipientレシピエント（recipient）recipient（レシピエント）	例
自家移植autograft自家移植（autograft）autograft（自家移植）	同一個体	皮膚、血管、造血幹細胞
同系移植	遺伝的に同一	一卵性双生児monozygotic twins一卵性双生児（monozygotic twins）monozygotic twins（一卵性双生児）間
同種移植allograft同種移植（allograft）allograft（同種移植）	同一種の遺伝的に異なる個体	固形臓器移植の大部分
異種移植xenograft異種移植（xenograft）xenograft（異種移植）	異種heterologous異種（heterologous）heterologous（異種）間	臨床研究・限定的臨床応用clinical applications臨床応用（clinical applications）clinical applications（臨床応用）

腎、肝、心、肺、膵、小腸などの固形臓器と、造血幹細胞・組織移植を区別する。

脳死／神経学的基準による死

脳死brain death脳死（brain death）brain death（脳死）／神経学的neurological神経学的（neurological）neurological（神経学的）基準による死（brain death/death by neurologic criteria：BD/DNC）は、既知の不可逆的脳障害により、昏睡、脳幹反射brainstem reflexes脳幹反射（brainstem reflexes）brainstem reflexes（脳幹反射）消失、自発呼吸消失が確認された死である。

前提条件

不可逆的な脳障害の原因が確立している
低体温、低血圧、鎮静薬・筋弛緩薬muscle relaxant筋弛緩薬（muscle relaxant）muscle relaxant（筋弛緩薬）・中毒、重い代謝異常など交絡confounding交絡（confounding）confounding（交絡）を除外
検査を安全かつ標準化して実施できる

臨床判定

flowchart TD
    A["不可逆的脳障害の原因を確認"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='confounding factor'>交絡因子</span>を除外"]
    B --> C["昏睡と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Motor response, M'>運動反応</span>を評価"]
    C --> D["瞳孔・角膜・眼球・咽頭・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cough reflex'>咳反射</span>を評価"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='apnea test'>無呼吸試験</span>で自発呼吸消失を確認"]
    E --> F["法令・施設手順に従いBD/DNCを宣告"]

画像検査で脳障害を示すこと自体は、臨床判定の代わりにならない。補助検査は、臨床診察または無呼吸試験apnea test無呼吸試験（apnea test）apnea test（無呼吸試験）を完遂completion (of a treatment course)完遂（completion (of a treatment course)）completion (of a treatment course)（完遂）・解釈できない場合などに限定し、検査法は法域と最新指針に従う。例えば2023年のAAN/AAP/CNS/SCCM指針では、脳波electroencephalography, EEG脳波（electroencephalography, EEG）electroencephalography, EEG（脳波）は脳幹機能を評価できないため補助検査として許容されず、脳血流cerebral blood flow, CBF脳血流（cerebral blood flow, CBF）cerebral blood flow, CBF（脳血流）を評価する所定の検査が選択される。補助検査を一律に追加するのではなく、その法域で認められた方法を必要時に用いる。

⚠️ BD/DNCの判定は臓器提供の有無と独立して行う。判定者の資格、必要な診察回数、補助検査は国・地域の法令に従う。

移植適応の概念

臓器	主な候補
腎	末期腎不全end-stage renal failure末期腎不全（end-stage renal failure）end-stage renal failure（末期腎不全）。透析前移植や生体腎移植も検討
肝	非代償性decompensated非代償性（decompensated）decompensated（非代償性）慢性肝不全chronic liver failure慢性肝不全（chronic liver failure）chronic liver failure（慢性肝不全）、急性肝不全acute liver failure, ALF急性肝不全（acute liver failure, ALF）acute liver failure, ALF（急性肝不全）、選択された肝細胞癌hepatocellular carcinoma, HCC肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌）・代謝疾患
心	最大限治療でも予後不良な末期心不全end-stage heart failure末期心不全（end-stage heart failure）end-stage heart failure（末期心不全）
肺	最大限治療でも生命予後・生活が強く損なわれる進行肺疾患
膵	主に重症低血糖・血糖不安定を伴う1型糖尿病、しばしば腎移植と併施concomitant (performed together)併施（concomitant (performed together)）concomitant (performed together)（併施）
小腸	静脈栄養parenteral nutrition, PN静脈栄養（parenteral nutrition, PN）parenteral nutrition, PN（静脈栄養）依存の腸管不全intestinal failure腸管不全（intestinal failure）intestinal failure（腸管不全）で生命を脅かす合併症

単一の診断名やNYHA分類New York Heart Association functional classificationNYHA分類（New York Heart Association functional classification）New York Heart Association functional classification（NYHA分類）だけで決めず、不可逆性Irreversibility不可逆性（Irreversibility）Irreversibility（不可逆性）、予測生存、全身状態、感染・悪性腫瘍、依存症、服薬継続medication adherence服薬継続（medication adherence）medication adherence（服薬継続）可能性、他治療other treatments他治療（other treatments）other treatments（他治療）との比較を移植チームで評価する。

適合性と配分

ABO血液型、HLA、交差適合試験crossmatch (compatibility testing)交差適合試験（crossmatch (compatibility testing)）crossmatch (compatibility testing)（交差適合試験）、ドナー特異的抗体donor-specific antibody (DSA)ドナー特異的抗体（donor-specific antibody (DSA)）donor-specific antibody (DSA)（ドナー特異的抗体）を臓器別に評価する。
HLA適合の重要度は腎・造血幹細胞などで特に高い。
臓器配分は緊急度timing緊急度（timing）timing（緊急度）、待機elective待機（elective）elective（待機）時間、適合性、予測利益など透明な制度に従う。
生体ドナーは独立した評価、十分な同意、強制・金銭的誘因の排除、長期追跡が必要である。

拒絶反応

型	機序・時期	要点
超急性hyperacute超急性（hyperacute）hyperacute（超急性）	既存抗体により分〜時間	血栓・虚血性移植片graft移植片（graft）graft（移植片）不全。適合検査で予防
急性抗体関連	ドナー特異的抗体donor-specific antibody (DSA)ドナー特異的抗体（donor-specific antibody (DSA)）donor-specific antibody (DSA)（ドナー特異的抗体）	臓器別基準で診断・治療
急性T細胞関連	T細胞性炎症	生検などで確定し免疫抑制を強化
慢性移植片graft移植片（graft）graft（移植片）障害	免疫・非免疫性損傷の蓄積	線維化、血管障害、進行性機能低下

「急性＝常に術後数週」と固定せず、移植後いつでも起こり得る。

免疫抑制

段階	主な薬剤群
導入	バシリキシマブbasiliximabバシリキシマブ（basiliximab）basiliximab（バシリキシマブ）、抗胸腺細胞グロブリンantithymocyte globulin, ATG抗胸腺細胞グロブリン（antithymocyte globulin, ATG）antithymocyte globulin, ATG（抗胸腺細胞グロブリン）、グルココルチコイドなど
維持	カルシニューリン阻害薬calcineurin inhibitor, CNIカルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI）calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬）＋代謝拮抗薬Antimetabolites代謝拮抗薬（Antimetabolites）Antimetabolites（代謝拮抗薬）±グルココルチコイドを基本に個別化
代替・追加	mTOR阻害薬mTOR inhibitormTOR阻害薬（mTOR inhibitor）mTOR inhibitor（mTOR阻害薬）、共刺激costimulation共刺激（costimulation）costimulation（共刺激）阻害薬など

主要な合併症

日和見opportunistic日和見（opportunistic）opportunistic（日和見）感染、CMVなどのウイルス再活性化viral reactivationウイルス再活性化（viral reactivation）viral reactivation（ウイルス再活性化）
移植後リンパ増殖性疾患post-transplant lymphoproliferative disorder, PTLD移植後リンパ増殖性疾患（post-transplant lymphoproliferative disorder, PTLD）post-transplant lymphoproliferative disorder, PTLD（移植後リンパ増殖性疾患）、皮膚癌skin cancer皮膚癌（skin cancer）skin cancer（皮膚癌）など
カルシニューリン阻害薬calcineurin inhibitor, CNIカルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI）calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬）による腎毒性、神経毒neurotoxin神経毒（neurotoxin）neurotoxin（神経毒）性、高血圧
糖尿病、脂質異常、骨疾患
骨髄抑制、創傷治癒障害、薬物相互作用

予防接種Vaccination予防接種（Vaccination）Vaccination（予防接種）、感染予防薬、がん検診、薬物濃度drug concentration (drug level)薬物濃度（drug concentration (drug level)）drug concentration (drug level)（薬物濃度）、腎機能・代謝を継続監視する。発熱時は感染と拒絶の双方を考え、自己判断で免疫抑制薬immunosuppressant免疫抑制薬（immunosuppressant）immunosuppressant（免疫抑制薬）を中断しない。

まとめ

移植は候補選択、適合、配分、免疫抑制、長期監視long-term surveillance長期監視（long-term surveillance）long-term surveillance（長期監視）から成る。
BD/DNCは臓器提供と独立し、臨床診察と無呼吸試験apnea test無呼吸試験（apnea test）apnea test（無呼吸試験）を軸に判定する。
補助検査は臨床診察・無呼吸試験apnea test無呼吸試験（apnea test）apnea test（無呼吸試験）を完遂completion (of a treatment course)完遂（completion (of a treatment course)）completion (of a treatment course)（完遂）できない場合などに限定し、法域で認められた方法を用いる。
拒絶は抗体関連とT細胞関連を含み、時期だけで分類しない。
感染、悪性腫瘍、薬剤毒性を拒絶予防と同時に管理する。