Internal Medicine · N-04

腎移植と腎代替療法

Renal Transplantation

前提：病態: 移植拒絶反応（移植片拒絶）慢性腎不全の原因と定義
前提：正常: 移植免疫学浸透・浸透圧・浸透圧濃度
薬剤: アレムツズマブ
疾患: 移植後リンパ増殖性疾患巣状分節性糸球体硬化症
スコア: Banff分類

🧠 全体像：腎代替療法kidney replacement therapy, KRT腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT）kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法）には腎移植、血液透析hemodialysis, HD血液透析（hemodialysis, HD）hemodialysis, HD（血液透析）、腹膜透析peritoneal dialysis, PD腹膜透析（peritoneal dialysis, PD）peritoneal dialysis, PD（腹膜透析）があり、腎機能の数値だけでなく症状、合併症、生活目標を含めて選択する。適格な患者では透析前の生体腎移植が良好な転帰を期待できるが、移植後も拒絶、感染、薬剤毒性、心血管疾患、悪性腫瘍を長期管理する必要がある。透析では拡散・対流convection対流（convection）convection（対流）・限外濾過ultrafiltration限外濾過（ultrafiltration）ultrafiltration（限外濾過）の違いと回路の安全機構を理解する。

腎代替療法を考える時期

慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）G4から、腎機能低下速度、腎不全リスク、合併症、患者の価値観を踏まえて移植・透析・保存的腎臓療法conservative kidney management保存的腎臓療法（conservative kidney management）conservative kidney management（保存的腎臓療法）を話し合う。移植評価や透析アクセスdialysis access透析アクセス（dialysis access）dialysis access（透析アクセス）作製は、GFR 15～20 mL/min/1.73 m²未満または2年以内のKRTリスク40%超などを目安に早めに計画する。

KRTの開始は固定したGFRやクレアチニン値だけで決めない。推奨されるeGFR単独の開始閾値はなく、次の要素と腎機能の推移、患者の希望を総合して判断する。¹

尿毒症性心膜炎uremic pericarditis尿毒症性心膜炎（uremic pericarditis）uremic pericarditis（尿毒症性心膜炎）、脳症、食欲不振anorexia食欲不振（anorexia）anorexia（食欲不振）、難治性掻痒などの尿毒症uremia尿毒症（uremia）uremia（尿毒症）症状
内科治療で制御できない高K血症または酸塩基異常
制御できない体液過剰fluid overload (volume overload)体液過剰（fluid overload (volume overload)）fluid overload (volume overload)（体液過剰）または高血圧
進行する栄養障害malnutrition栄養障害（malnutrition）malnutrition（栄養障害）または認知機能低下cognitive decline認知機能低下（cognitive decline）cognitive decline（認知機能低下）
透析で除去可能な物質による重症中毒

flowchart TD
    A["進行CKD"] --> B["腎不全リスクと生活目標を評価"]
    B --> C["移植・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemodialysis, HD'>血液透析</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peritoneal dialysis, PD'>腹膜透析</span>・保存的治療を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='shared decision-making'>共同決定</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transplant eligibility (candidacy)'>移植適格性</span>と生体ドナーの有無を評価"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dialysis access'>透析アクセス</span>を計画"]
    D --> F["可能なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='preemptive kidney transplantation'>先行的腎移植</span>"]
    E --> G["症状と合併症に基づき透析開始"]

腎移植の流れ

移植候補者の評価

腎移植は、適切に選択された末期腎不全end-stage renal failure末期腎不全（end-stage renal failure）end-stage renal failure（末期腎不全）患者で、透析継続より生存・生活の質を改善することが多い。特に生体腎移植と先行的腎移植preemptive kidney transplantation先行的腎移植（preemptive kidney transplantation）preemptive kidney transplantation（先行的腎移植）は良好な成績が期待される。

評価領域	主な確認事項
心血管	冠動脈疾患、心不全、末梢血管疾患peripheral vascular disease (PVD)末梢血管疾患（peripheral vascular disease (PVD)）peripheral vascular disease (PVD)（末梢血管疾患）、手術耐容性operability手術耐容性（operability）operability（手術耐容性）
感染	活動性感染active infection活動性感染（active infection）active infection（活動性感染）、結核、肝炎、ワクチン歴、歯科感染
悪性腫瘍	活動性腫瘍、治療後再発リスク、必要な待機elective待機（elective）elective（待機）期間
免疫	ABO血液型、ヒト白血球抗原human leukocyte antigen (HLA)ヒト白血球抗原（human leukocyte antigen (HLA)）human leukocyte antigen (HLA)（ヒト白血球抗原）、ドナー特異的抗体donor-specific antibody (DSA)ドナー特異的抗体（donor-specific antibody (DSA)）donor-specific antibody (DSA)（ドナー特異的抗体）、交差適合試験crossmatch (compatibility testing)交差適合試験（crossmatch (compatibility testing)）crossmatch (compatibility testing)（交差適合試験）
泌尿器	膀胱機能、閉塞、感染、原疾患の再発リスク
心理社会	理解、服薬継続medication adherence服薬継続（medication adherence）medication adherence（服薬継続）能力、支援体制body plan体制（body plan）body plan（体制）、物質使用、経済・通院上の障壁

活動性感染active infection活動性感染（active infection）active infection（活動性感染）や多くの活動性悪性腫瘍active cancer活動性悪性腫瘍（active cancer）active cancer（活動性悪性腫瘍）では移植を延期するが、年齢、肥満、治療されたヒト免疫不全ウイルスhuman immunodeficiency virus, HIVヒト免疫不全ウイルス（human immunodeficiency virus, HIV）human immunodeficiency virus, HIV（ヒト免疫不全ウイルス）感染だけを理由に一律除外しない。服薬や通院の障壁は、多職種で支援可能性を検討する。

ドナーと臓器配分

ドナー	特徴
生体血縁ドナー	家族など。適合性とドナーの長期安全を独立して評価
生体非血縁ドナー	配偶者など。自発性spontaneous自発性（spontaneous）spontaneous（自発性）を厳格に確認し、対価を伴う提供を禁止
脳死brain death脳死（brain death）brain death（脳死）下提供	神経学的neurological神経学的（neurological）neurological（神経学的）基準による死亡後の提供
心停止後post-cardiac arrest心停止後（post-cardiac arrest）post-cardiac arrest（心停止後）提供	循環停止後提供donation after circulatory death, DCD循環停止後提供（donation after circulatory death, DCD）donation after circulatory death, DCD（循環停止後提供）

提供意思は自由であり、ドナーは理由を示さずいつでも撤回できる。ABO不適合ABO incompatibilityABO不適合（ABO incompatibility）ABO incompatibility（ABO不適合）生体移植は、脱感作療法desensitization脱感作療法（desensitization）desensitization（脱感作療法）や腎交換移植kidney paired donation腎交換移植（kidney paired donation）kidney paired donation（腎交換移植）が可能な施設で選択肢となる。

臓器配分では、血液型、HLA適合、DSA、交差適合試験crossmatch (compatibility testing)交差適合試験（crossmatch (compatibility testing)）crossmatch (compatibility testing)（交差適合試験）、感作度、待機elective待機（elective）elective（待機）期間、医学的緊急性、地域制度を考慮する。交差適合試験crossmatch (compatibility testing)交差適合試験（crossmatch (compatibility testing)）crossmatch (compatibility testing)（交差適合試験）陽性は超急性hyperacute超急性（hyperacute）hyperacute（超急性）拒絶の高リスクを示す。

手術

移植腎renal allograft移植腎（renal allograft）renal allograft（移植腎）は通常、腹膜外の腸骨窩に留置する。腎動脈renal artery腎動脈（renal artery）renal artery（腎動脈）・腎静脈renal vein腎静脈（renal vein）renal vein（腎静脈）を腸骨血管へ吻合し、尿管を膀胱へ吻合する。

flowchart TD
    A["ドナー<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Nephrectomy'>腎摘</span>出と保存"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='recipient'>レシピエント</span>腸骨窩へ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal allograft'>移植腎</span>を配置"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal vein'>腎静脈</span>を腸骨静脈へ吻合"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal artery'>腎動脈</span>を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='iliac artery'>腸骨動脈</span>へ吻合"]
    D --> E["再灌流と止血確認"]
    E --> F["尿管膀胱吻合"]
    F --> G["血流・尿流・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal allograft'>移植腎</span>機能を監視"]

早期合併症

時期・機序	主な合併症	評価
血管	腎動脈renal artery腎動脈（renal artery）renal artery（腎動脈）・静脈血栓、狭窄、出血	ドプラ超音波Doppler ultrasonographyドプラ超音波（Doppler ultrasonography）Doppler ultrasonography（ドプラ超音波）を迅速に施行
尿路	尿漏urine leak尿漏（urine leak）urine leak（尿漏）、尿管閉塞	尿量、ドレーン液、超音波、必要時追加検査
液体貯留	リンパ嚢腫cyst嚢腫（cyst）cyst（嚢腫）、血腫、尿瘤urinoma尿瘤（urinoma）urinoma（尿瘤）	移植腎renal allograft移植腎（renal allograft）renal allograft（移植腎）圧迫や尿路閉塞を確認
腎実質	遅発性移植腎renal allograft移植腎（renal allograft）renal allograft（移植腎）機能発現、急性拒絶、薬剤毒性	血流・閉塞・薬物濃度drug concentration (drug level)薬物濃度（drug concentration (drug level)）drug concentration (drug level)（薬物濃度）・感染を除外し、生検を検討
感染	手術部位、尿路、肺感染	培養と重症度に応じて治療

移植免疫学と拒絶反応

拒絶型	時期・機序	主要所見・対応
超急性hyperacute超急性（hyperacute）hyperacute（超急性）拒絶	数分～数時間、既存抗体	移植腎renal allograft移植腎（renal allograft）renal allograft（移植腎）血栓・無機能。予防は抗体評価と交差適合試験crossmatch (compatibility testing)交差適合試験（crossmatch (compatibility testing)）crossmatch (compatibility testing)（交差適合試験）
T細胞関連拒絶	多くは数日以降	Cr上昇、間質炎症interstitial inflammation間質炎症（interstitial inflammation）interstitial inflammation（間質炎症）・尿細管炎Tubulitis尿細管炎（Tubulitis）Tubulitis（尿細管炎）。生検で診断しステロイドなど
抗体関連拒絶	DSAによる微小血管障害microangiopathy微小血管障害（microangiopathy）microangiopathy（微小血管障害）	DSA、組織所見、補体沈着などを統合し施設プロトコルで治療
慢性移植腎renal allograft移植腎（renal allograft）renal allograft（移植腎）障害	月～年単位、多因子	免疫障害、薬剤毒性、感染、原疾患再発、血管病変を評価

移植腎renal allograft移植腎（renal allograft）renal allograft（移植腎）機能が悪化したら、低灌流、血管閉塞vascular occlusion血管閉塞（vascular occlusion）vascular occlusion（血管閉塞）、尿路閉塞、カルシニューリン阻害薬calcineurin inhibitor, CNIカルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI）calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬）濃度、BKポリオーマウイルスpolyomavirusポリオーマウイルス（polyomavirus）polyomavirus（ポリオーマウイルス）（BK polyomavirus：BKPyV）・サイトメガロウイルスcytomegalovirus, CMVサイトメガロウイルス（cytomegalovirus, CMV）cytomegalovirus, CMV（サイトメガロウイルス）（cytomegalovirus：CMV）感染、拒絶を順に評価する。拒絶の確定には移植腎renal allograft移植腎（renal allograft）renal allograft（移植腎）生検が重要である。

免疫抑制療法

導入療法

薬剤群	代表薬	主な位置付け
IL-2受容体抗体	バシリキシマブbasiliximabバシリキシマブ（basiliximab）basiliximab（バシリキシマブ）	標準的な免疫学的リスク
リンパ球除去lymphocyte depletionリンパ球除去（lymphocyte depletion）lymphocyte depletion（リンパ球除去）抗体	抗胸腺細胞グロブリンantithymocyte globulin, ATG抗胸腺細胞グロブリン（antithymocyte globulin, ATG）antithymocyte globulin, ATG（抗胸腺細胞グロブリン）	高い拒絶リスク、施設基準に基づく
抗CD52抗体	アレムツズマブalemtuzumabアレムツズマブ（alemtuzumab）alemtuzumab（アレムツズマブ）	選択された施設・症例

維持療法

一般的な基本構成は、タクロリムスtacrolimusタクロリムス（tacrolimus）tacrolimus（タクロリムス）などのカルシニューリン阻害薬calcineurin inhibitor, CNIカルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI）calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬）と、ミコフェノール酸mycophenolic acidミコフェノール酸（mycophenolic acid）mycophenolic acid（ミコフェノール酸）系薬に、副腎皮質ステロイドを組み合わせる。免疫学的リスク、副作用、妊娠計画、感染・腫瘍リスクtumor risk腫瘍リスク（tumor risk）tumor risk（腫瘍リスク）に応じて調整する。

薬剤群	代表薬	主な有害作用adverse effects有害作用（adverse effects）adverse effects（有害作用）・注意点
CNI	タクロリムスtacrolimusタクロリムス（tacrolimus）tacrolimus（タクロリムス）、シクロスポリンcyclosporinシクロスポリン（cyclosporin）cyclosporin（シクロスポリン）	腎毒性、高血圧、振戦。タクロリムスtacrolimusタクロリムス（tacrolimus）tacrolimus（タクロリムス）は糖尿病、シクロスポリンcyclosporinシクロスポリン（cyclosporin）cyclosporin（シクロスポリン）は多毛hypertrichosis (excess hair growth)多毛（hypertrichosis (excess hair growth)）hypertrichosis (excess hair growth)（多毛）・歯肉増殖gingival overgrowth歯肉増殖（gingival overgrowth）gingival overgrowth（歯肉増殖）も
代謝拮抗薬Antimetabolites代謝拮抗薬（Antimetabolites）Antimetabolites（代謝拮抗薬）	ミコフェノール酸モフェチルmycophenolate-mofetilミコフェノール酸モフェチル（mycophenolate-mofetil）mycophenolate-mofetil（ミコフェノール酸モフェチル）、ミコフェノール酸mycophenolic acidミコフェノール酸（mycophenolic acid）mycophenolic acid（ミコフェノール酸）	消化器症状、白血球減少Leukopenia白血球減少（Leukopenia）Leukopenia（白血球減少）、催奇形性
代謝拮抗薬Antimetabolites代謝拮抗薬（Antimetabolites）Antimetabolites（代謝拮抗薬）	アザチオプリンazathioprineアザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン）	骨髄抑制、肝障害。キサンチンオキシダーゼxanthine oxidaseキサンチンオキシダーゼ（xanthine oxidase）xanthine oxidase（キサンチンオキシダーゼ）阻害薬との重大な相互作用
mTOR阻害薬mTOR inhibitormTOR阻害薬（mTOR inhibitor）mTOR inhibitor（mTOR阻害薬）	シロリムスsirolimusシロリムス（sirolimus）sirolimus（シロリムス）、エベロリムスeverolimusエベロリムス（everolimus）everolimus（エベロリムス）	脂質異常、蛋白尿、血球減少、創傷治癒遅延
副腎皮質ステロイド	プレドニゾロンprednisoloneプレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン）など	糖尿病、高血圧、骨粗鬆osteoporosis骨粗鬆（osteoporosis）osteoporosis（骨粗鬆）症、感染、脂質異常

アザチオプリンazathioprineアザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン）とアロプリノールallopurinolアロプリノール（allopurinol）allopurinol（アロプリノール）またはフェブキソスタットfebuxostatフェブキソスタット（febuxostat）febuxostat（フェブキソスタット）の併用は、重篤な骨髄抑制を起こし得る。原則回避し、必要な場合のみ専門家expert専門家（expert）expert（専門家）が大幅減量と厳密な血球監視を行う。CNIとmTOR阻害薬mTOR inhibitormTOR阻害薬（mTOR inhibitor）mTOR inhibitor（mTOR阻害薬）はCYP3Aを介する相互作用が多く、マクロライド系抗菌薬macrolide antibioticマクロライド系抗菌薬（macrolide antibiotic）macrolide antibiotic（マクロライド系抗菌薬）、アゾール系抗真菌薬azole antifungalsアゾール系抗真菌薬（azole antifungals）azole antifungals（アゾール系抗真菌薬）、抗てんかん薬Antiepileptics抗てんかん薬（Antiepileptics）Antiepileptics（抗てんかん薬）、グレープフルーツgrapefruitグレープフルーツ（grapefruit）grapefruit（グレープフルーツ）などに注意する。

長期フォローアップ

移植直後は頻回に、安定後は移植腎renal allograft移植腎（renal allograft）renal allograft（移植腎）機能と個別リスクに合わせて診察する。移植腎renal allograft移植腎（renal allograft）renal allograft（移植腎）臓内科医、移植外科医、放射線科医、地域医療者に加え、感染症、循環器、糖尿病、栄養、心理の専門家expert専門家（expert）expert（専門家）が連携する。

領域	監視内容
移植腎renal allograft移植腎（renal allograft）renal allograft（移植腎）	Cr、eGFR、尿蛋白、尿沈渣、血圧、薬物濃度drug concentration (drug level)薬物濃度（drug concentration (drug level)）drug concentration (drug level)（薬物濃度）
感染	BKウイルスBK virusBKウイルス（BK virus）BK virus（BKウイルス）、サイトメガロウイルスcytomegalovirus, CMVサイトメガロウイルス（cytomegalovirus, CMV）cytomegalovirus, CMV（サイトメガロウイルス）、日和見opportunistic日和見（opportunistic）opportunistic（日和見）感染、ワクチン
代謝・心血管	高血圧、移植後糖尿病post-transplant diabetes mellitus (PTDM)移植後糖尿病（post-transplant diabetes mellitus (PTDM)）post-transplant diabetes mellitus (PTDM)（移植後糖尿病）、脂質、肥満、喫煙
血液・腫瘍	血球減少、移植後リンパ増殖性疾患post-transplant lymphoproliferative disorder, PTLD移植後リンパ増殖性疾患（post-transplant lymphoproliferative disorder, PTLD）post-transplant lymphoproliferative disorder, PTLD（移植後リンパ増殖性疾患）、皮膚癌skin cancer皮膚癌（skin cancer）skin cancer（皮膚癌）、年齢相応の癌検診
骨・電解質	Ca、リン、Mg、PTH、骨密度
原疾患	巣状分節性糸球体硬化症focal segmental glomerulosclerosis, FSGS巣状分節性糸球体硬化症（focal segmental glomerulosclerosis, FSGS）focal segmental glomerulosclerosis, FSGS（巣状分節性糸球体硬化症）、IgA腎症などの再発

血液浄化の原理

方法	主な原理	得意な除去	特徴
血液透析hemodialysis, HD血液透析（hemodialysis, HD）hemodialysis, HD（血液透析）	濃度勾配による拡散と限外濾過ultrafiltration限外濾過（ultrafiltration）ultrafiltration（限外濾過）	小分子溶質、K、尿素、水分	間欠的治療が中心
血液濾過hemofiltration, HF血液濾過（hemofiltration, HF）hemofiltration, HF（血液濾過）	圧較差pressure gradient圧較差（pressure gradient）pressure gradient（圧較差）による対流convection対流（convection）convection（対流）と補充液	小～中分子溶質、水分	持続的KRTなどで用いる
血液透析濾過hemodiafiltration, HDF血液透析濾過（hemodiafiltration, HDF）hemodiafiltration, HDF（血液透析濾過）	拡散と対流convection対流（convection）convection（対流）	小分子と中分子	大量の補充液を使用
腹膜透析peritoneal dialysis, PD腹膜透析（peritoneal dialysis, PD）peritoneal dialysis, PD（腹膜透析）	腹膜を介する拡散と浸透圧性限外濾過ultrafiltration限外濾過（ultrafiltration）ultrafiltration（限外濾過）	小分子溶質、水分	在宅で連続的、残存腎機能を生かしやすい

透析膜を介する移動

flowchart TD
    A["患者血液がダイアライザへ流入"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='semipermeable membrane'>半透膜</span>を隔て血液と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dialysate'>透析液</span>が反対方向へ流れる"]
    B --> C["尿素・Kなど小分子が濃度勾配で移動"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transmembrane pressure (TMP)'>膜間圧</span>で余剰水分を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ultrafiltration'>限外濾過</span>"]
    C --> E["調整された血液が患者へ戻る"]
    D --> E
    B --> F["血球と大部分の蛋白は血液側に保持"]

透析液dialysate透析液（dialysate）dialysate（透析液）から重炭酸bicarbonate重炭酸（bicarbonate）bicarbonate（重炭酸）が血液へ移動し、酸塩基異常を補正する。膜の透過性によりβ2ミクログロブリンbeta-2 microglobulinβ2ミクログロブリン（beta-2 microglobulin）beta-2 microglobulin（β2ミクログロブリン）など中分子の除去が異なる。透析液dialysate透析液（dialysate）dialysate（透析液）のNa、K、Ca、Mg、重炭酸bicarbonate重炭酸（bicarbonate）bicarbonate（重炭酸）、ブドウ糖濃度は、血圧、血清電解質、不整脈リスク、透析間体重増加に合わせて処方する。

血液回路と安全機構

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular access'>血管アクセス</span>から<span class='jp-term jp-term-diagram' title='blood drainage (ECMO outflow from patient)'>脱血</span>"] --> B["動脈圧監視"]
    B --> C["血液ポンプ"]
    C --> D["抗凝固薬注入部"]
    D --> E["ダイアライザ"]
    E --> F["静脈圧監視とエアトラップ"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='air bubble'>気泡</span>検知器と回路遮断機構"]
    G --> H["患者へ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='blood return (reinfusion to the patient)'>返血</span>"]

血管アクセス

アクセス	長所Strengths長所（Strengths）Strengths（長所）	主な問題
自己血管内シャントarteriovenous fistula, AVF自己血管内シャント（arteriovenous fistula, AVF）arteriovenous fistula, AVF（自己血管内シャント）	長期開存と感染率の点で優れることが多い	成熟に時間、心負荷、穿刺困難
人工血管内シャントarteriovenous graft, AVG人工血管内シャント（arteriovenous graft, AVG）arteriovenous graft, AVG（人工血管内シャント）	比較的早く使用可能	感染、狭窄、血栓
中心静脈central vein中心静脈（central vein）central vein（中心静脈）カテーテル	直ちに使用可能	血流感染bloodstream infection血流感染（bloodstream infection）bloodstream infection（血流感染）、中心静脈central vein中心静脈（central vein）central vein（中心静脈）狭窄、機能不良

「全員にAVF」ではなく、予想KRT期間、血管、心機能、移植予定、患者希望を含む生涯アクセス計画で選択する。血管温存、合併症時の代替策、アクセス継承もあらかじめ計画する。²

抗凝固

間欠的HDでは未分画ヘパリンunfractionated heparin (UFH)未分画ヘパリン（unfractionated heparin (UFH)）unfractionated heparin (UFH)（未分画ヘパリン）または低分子ヘパリンlow molecular weight heparin (LMWH)低分子ヘパリン（low molecular weight heparin (LMWH)）low molecular weight heparin (LMWH)（低分子ヘパリン）が一般的である。出血高リスクでは無ヘパリン透析や局所クエン酸抗凝固を検討する。持続的KRTでは、禁忌がなければ局所クエン酸抗凝固が有力な選択肢となる。抗凝固法は回路寿命と出血リスクの均衡で決める。

透析中の合併症

合併症	初期対応の要点
透析中低血圧	限外濾過ultrafiltration限外濾過（ultrafiltration）ultrafiltration（限外濾過）を停止・減量し、仰臥位、原因評価、必要量の等張液isotonic fluid等張液（isotonic fluid）isotonic fluid（等張液）
筋痙攣muscle cramps筋痙攣（muscle cramps）muscle cramps（筋痙攣）	限外濾過ultrafiltration限外濾過（ultrafiltration）ultrafiltration（限外濾過）速度と循環血液量を見直し、電解質を確認
不整脈	ECG、K・Ca・Mg、虚血、薬剤を評価
透析不均衡症候群	高度尿毒症uremia尿毒症（uremia）uremia（尿毒症）の導入時は緩徐な透析。脳症状に注意
溶血	透析を停止し回路を遮断、返血blood return (reinfusion to the patient)返血（blood return (reinfusion to the patient)）blood return (reinfusion to the patient)（返血）せず原因を調査
空気塞栓air embolism空気塞栓（air embolism）air embolism（空気塞栓）	回路遮断、酸素投与、緊急対応
血液喪失	回路離断avulsion離断（avulsion）avulsion（離断）・穿刺部出血を止血し循環を評価
アクセス感染	培養採取、抗菌薬、感染源管理

腹膜透析

腹膜透析peritoneal dialysis, PD腹膜透析（peritoneal dialysis, PD）peritoneal dialysis, PD（腹膜透析）では、カテーテルから腹腔内へ透析液dialysate透析液（dialysate）dialysate（透析液）を注入し、一定時間貯留した後に排液drainage (fluid)排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液）する。連続携行式腹膜透析continuous ambulatory peritoneal dialysis, CAPD連続携行式腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis, CAPD）continuous ambulatory peritoneal dialysis, CAPD（連続携行式腹膜透析）では患者が日中に交換し、自動腹膜透析automated peritoneal dialysis, APD自動腹膜透析（automated peritoneal dialysis, APD）automated peritoneal dialysis, APD（自動腹膜透析）では主に夜間に装置で交換する。

合併症	特徴・対応
出口部・トンネル感染	発赤、排膿、疼痛。培養し適切な抗菌薬
細菌性腹膜炎	混濁opacity (turbidity)混濁（opacity (turbidity)）opacity (turbidity)（混濁）排液drainage (fluid)排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液）、腹痛。排液drainage (fluid)排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液）細胞数・培養を採取し、腹腔内抗菌薬を迅速に開始
真菌性腹膜炎	重篤。抗真菌薬開始と速やかなカテーテル抜去removal (of a tube/catheter/drain)抜去（removal (of a tube/catheter/drain)）removal (of a tube/catheter/drain)（抜去）が原則
ヘルニア・液漏れ	腹腔内圧上昇intra-abdominal hypertension腹腔内圧上昇（intra-abdominal hypertension）intra-abdominal hypertension（腹腔内圧上昇）。注液量調整、外科評価
被嚢encystment (to encyst)被嚢（encystment (to encyst)）encystment (to encyst)（被嚢）性腹膜硬化症	長期例にまれ。腸閉塞、栄養障害malnutrition栄養障害（malnutrition）malnutrition（栄養障害）を来し専門治療が必要

血液灌流

血液灌流hemoperfusion血液灌流（hemoperfusion）hemoperfusion（血液灌流）は、活性炭activated charcoal活性炭（activated charcoal）activated charcoal（活性炭）や樹脂へ毒物を吸着させる方法である。蛋白結合率が高い、または分布容積volume of distribution分布容積（volume of distribution）volume of distribution（分布容積）・分子量のため通常のHDで除去しにくい一部の中毒で検討する。適応は物質、摂取量、臨床重症度、利用可能性に依存するため、中毒専門家expert専門家（expert）expert（専門家）と相談する。

まとめ

KRTの計画はCKD G4から始め、開始時期はGFR単独ではなく症状・合併症・生活目標で決める。
適格な患者では先行的腎移植preemptive kidney transplantation先行的腎移植（preemptive kidney transplantation）preemptive kidney transplantation（先行的腎移植）を含め早期に移植評価を行い、ドナーの自発性spontaneous自発性（spontaneous）spontaneous（自発性）と長期安全を守る。
移植腎renal allograft移植腎（renal allograft）renal allograft（移植腎）機能障害では灌流、閉塞、薬剤濃度、感染、拒絶を系統的に評価し、必要時は生検する。
維持免疫抑制は一般にCNI、ミコフェノール酸mycophenolic acidミコフェノール酸（mycophenolic acid）mycophenolic acid（ミコフェノール酸）系薬、副腎皮質ステロイドを組み合わせ、感染・腫瘍・薬剤毒性を監視する。
HDは拡散、HFは対流convection対流（convection）convection（対流）、HDFは両者を利用し、PDは腹膜を介して連続的に溶質と水分を除去する。
透析中の低血圧、回路事故、アクセス感染、PD腹膜炎は迅速な初期対応が必要である。

出典

1.Dialysis for Chronic Kidney Failure: A Review（JAMA・2024）透析開始に推奨される固定eGFR閾値はなく、症状、体液量、検査値の推移、患者の希望を統合して判断すること閲覧 2026-08-09
2.Hemodialysis Vascular Access: Core Curriculum 2025（American Journal of Kidney Diseases・2025）患者ごとのESKD Life-Planに基づき、血管温存、合併症時対応、アクセス継承まで計画すること閲覧 2026-08-09