Internal Medicine · S-34

肝補助療法と肝移植

Liver Replacement and Transplantation

前提：病態: 肝硬変肝不全移植拒絶反応（移植片拒絶）
疾患: 移植後リンパ増殖性疾患
スコア: MELDスコアミラノ基準

🧠 全体像：肝移植liver transplantation肝移植（liver transplantation）liver transplantation（肝移植）は、非可逆的な急性肝不全acute liver failure, ALF急性肝不全（acute liver failure, ALF）acute liver failure, ALF（急性肝不全）、非代償性末期肝疾患decompensated end-stage liver disease非代償性末期肝疾患（decompensated end-stage liver disease）decompensated end-stage liver disease（非代償性末期肝疾患）、一部の肝悪性腫瘍に対する唯一の根治的肝代替療法alternative therapy代替療法（alternative therapy）alternative therapy（代替療法）である。人工肝補助は毒素除去や移植までのブリッジbridge (bridging therapy)ブリッジ（bridge (bridging therapy)）bridge (bridging therapy)（ブリッジ）になり得るが、肝の合成・代謝・免疫機能immune function免疫機能（immune function）immune function（免疫機能）を恒久的に置換しない。

適応と紹介時期

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute liver failure, ALF'>急性肝不全</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decompensated cirrhosis'>非代償性肝硬変</span>／選択された腫瘍"] --> B["可逆性と禁忌を同時評価"]
    B --> C["MELD系スコア・臓器不全・腫瘍基準で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='timing'>緊急度</span>"]
    C --> D["心肺・腎・感染・悪性腫瘍評価"]
    C --> E["栄養・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='frailty'>フレイル</span>・精神社会・依存症・支援評価"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transplant eligibility (candidacy)'>移植適格性</span>をmultidisciplinary判断"]
    E --> F
    F --> G["献肝／生体部分<span class='jp-term jp-term-diagram' title='liver transplantation'>肝移植</span>"]

適応群Group適応群（Group）Group（適応群）	例
急性肝不全acute liver failure, ALF急性肝不全（acute liver failure, ALF）acute liver failure, ALF（急性肝不全）	アセトアミノフェン中毒Acetaminophen toxicityアセトアミノフェン中毒（Acetaminophen toxicity）Acetaminophen toxicity（アセトアミノフェン中毒）、ウイルス、DILI、Wilson病Wilson diseaseWilson病（Wilson disease）Wilson disease（Wilson病）などでINR延長＋脳症
慢性肝不全chronic liver failure慢性肝不全（chronic liver failure）chronic liver failure（慢性肝不全）	反復腹水、静脈瘤出血Variceal hemorrhage静脈瘤出血（Variceal hemorrhage）Variceal hemorrhage（静脈瘤出血）、肝性脳症、サルコペニアsarcopeniaサルコペニア（sarcopenia）sarcopenia（サルコペニア）、MELD上昇
Cholestatic/代謝性	PBC、PSC、Wilson病Wilson diseaseWilson病（Wilson disease）Wilson disease（Wilson病）、選択されたヘモクロマトーシスhemochromatosisヘモクロマトーシス（hemochromatosis）hemochromatosis（ヘモクロマトーシス）など
腫瘍	肝外転移extrahepatic metastasis肝外転移（extrahepatic metastasis）extrahepatic metastasis（肝外転移）・大血管浸潤vascular invasion血管浸潤（vascular invasion）vascular invasion（血管浸潤）がなく、Milan基準など移植施設プロトコル内のHCC

急性肝不全acute liver failure, ALF急性肝不全（acute liver failure, ALF）acute liver failure, ALF（急性肝不全）はMELDだけでなくKing’s College criteriaなどを参考に、早期から移植施設へ搬送する。非代償化decompensation非代償化（decompensation）decompensation（非代償化）時点で紹介し、末期まで待たない。

肝補助療法

Continuous KRTはAKI・アンモニア・体液管理に、血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換）やアルブミン透析は選択例のブリッジbridge (bridging therapy)ブリッジ（bridge (bridging therapy)）bridge (bridging therapy)（ブリッジ）に用いられるが、ルーチンに移植を代替する確立療法ではない。急性肝不全acute liver failure, ALF急性肝不全（acute liver failure, ALF）acute liver failure, ALF（急性肝不全）では低血糖、脳浮腫、感染、出血、腎不全を集中管理し、原因治療を同時に行う。

移植前評価

活動性制御不能感染、肝外extrahepatic肝外（extrahepatic）extrahepatic（肝外）悪性腫瘍、回復不能な重症心肺疾患などは重大な禁忌となる。年齢、肥満、腎機能、フレイルfrailtyフレイル（frailty）frailty（フレイル）、門脈解剖、依存症、アドヒアランスadherenceアドヒアランス（adherence）adherence（アドヒアランス）、介護・社会支援を個別評価する。アルコール関連肝疾患は固定した禁酒alcohol abstinence禁酒（alcohol abstinence）alcohol abstinence（禁酒）期間だけで機械的に除外せず、再飲酒リスクと治療参加を総合する。

術後管理

時期	主な課題
早期	原発性移植片graft移植片（graft）graft（移植片）機能不全、肝動脈hepatic artery肝動脈（hepatic artery）hepatic artery（肝動脈）血栓、門脈血栓portal vein thrombosis門脈血栓（portal vein thrombosis）portal vein thrombosis（門脈血栓）、胆汁漏、感染、急性拒絶
維持免疫抑制	タクロリムスtacrolimusタクロリムス（tacrolimus）tacrolimus（タクロリムス）などCNI±mycophenolate±グルココルチコイド；濃度・腎毒性・相互作用監視
長期	CKD、糖尿病・高血圧・脂質異常、骨疾患、感染、皮膚癌skin cancer皮膚癌（skin cancer）skin cancer（皮膚癌）・PTLD、原疾患再発

拒絶は肝酵素上昇elevated liver enzymes肝酵素上昇（elevated liver enzymes）elevated liver enzymes（肝酵素上昇）だけで断定せず、血流・胆道・感染・薬剤を除外し、必要時肝生検liver biopsy肝生検（liver biopsy）liver biopsy（肝生検）で診断する。生ワクチンは原則避け、移植前に可能な予防接種Vaccination予防接種（Vaccination）Vaccination（予防接種）を済ませる。

まとめ

肝移植liver transplantation肝移植（liver transplantation）liver transplantation（肝移植）は急性肝不全acute liver failure, ALF急性肝不全（acute liver failure, ALF）acute liver failure, ALF（急性肝不全）、非代償性decompensated非代償性（decompensated）decompensated（非代償性）肝硬変、選択されたHCCなどの根治療法である。
肝補助療法adjuvant therapy補助療法（adjuvant therapy）adjuvant therapy（補助療法）はブリッジbridge (bridging therapy)ブリッジ（bridge (bridging therapy)）bridge (bridging therapy)（ブリッジ）であり、移植適応評価を遅らせない。
術後は拒絶だけでなく血管・胆道合併症、感染、腎・代謝・悪性腫瘍を長期管理する。