肝不全

🧠 全体像：肝不全は原因（急性劇症か慢性か）を問わず、機能の80〜90%以上が失われるという共通の閾値を超えたときに、脳症・肝腎症候群Hepatorenal syndrome肝腎症候群（Hepatorenal syndrome）Hepatorenal syndrome（肝腎症候群）・出血傾向hemorrhagic diathesis出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向）という3つの生命を脅かす合併症を呈する。

肝傷害のパターン（概要）

• 変性・蓄積：細胞腫大、脂肪変性 — 小滴性microvesicular小滴性（microvesicular）microvesicular（小滴性）（アルコール性肝疾患alcoholic liver diseaseアルコール性肝疾患（alcoholic liver disease）alcoholic liver disease（アルコール性肝疾患）、Reye症候群）と大滴性macrovesicular大滴性（macrovesicular）macrovesicular（大滴性）（肥満・糖尿病、核を押しやる）。
• 壊死・アポトーシス：アポトーシスした肝細胞は縮小・核濃縮Pyknosis核濃縮（Pyknosis）Pyknosis（核濃縮）・好酸性、虚血・多くの薬物/毒素 → 小葉中心性壊死centrilobular necrosis小葉中心性壊死（centrilobular necrosis）centrilobular necrosis（小葉中心性壊死）。
• 再生：喪失後の肝細胞複製 — 核分裂像mitotic figures核分裂像（mitotic figures）mitotic figures（核分裂像）。
• 炎症：急性・慢性炎症細胞の流入 → 肝炎。
• 線維化：コラーゲン沈着collagen depositionコラーゲン沈着（collagen deposition）collagen deposition（コラーゲン沈着）（中心静脈central vein中心静脈（central vein）central vein（中心静脈）・類洞sinusoids類洞（sinusoids）sinusoids（類洞））→ 架橋線維化。
• 肝硬変：実質結節＋瘢痕、正常構築の消失、悪性化リスクの増加。

定義

• 肝不全 ＝ 傷害・疾患による肝機能の全喪失の臨床症候群clinical syndrome臨床症候群（clinical syndrome）clinical syndrome（臨床症候群）。
• 潜行性insidious (onset)潜行性（insidious (onset)）insidious (onset)（潜行性）に、または繰り返す傷害の波を経て進展、不全に至るには肝機能の80〜90%が失われる必要がある。
• 根治的治療curative therapy根治的治療（curative therapy）curative therapy（根治的治療） ＝ 肝移植liver transplantation肝移植（liver transplantation）liver transplantation（肝移植）。

病因のカテゴリー

A）急性（劇症）肝不全

• 肝機能不全 → 2〜3週間以内の脳症。
• 機能容量の90%超が喪失、広範な肝壊死。
• 肉眼：atrophica hepatica flava — 黄色で萎縮した肝臓（黄色 ＝ 広範な壊死）。
• 原因：
  • ウイルス性：劇症HAV/HBV/HCV/HDV
  • 毒性：薬物（アセトアミノフェンacetaminophenアセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン））、Amanitaキノコ
  • 特発性

B）慢性肝疾患（不全への最多の経路）

• 慢性傷害の終末点 → 肝硬変（再生結節regenerative nodule再生結節（regenerative nodule）regenerative nodule（再生結節）＋線維帯＋血管シャント）。
• 主因：慢性HBV/HCV、NAFLD、アルコール性肝疾患alcoholic liver diseaseアルコール性肝疾患（alcoholic liver disease）alcoholic liver disease（アルコール性肝疾患）。
• すべての肝硬変が不全に至るわけではなく、すべての末期慢性疾患が肝硬変ではない。

C）明らかな壊死を伴わない肝機能障害

• 肝細胞は生存するが正常な代謝機能を果たせない。

臨床的結果（生命を脅かす合併症）

A）肝性脳症

• 毒素（アンモニア）の蓄積による中枢神経機能障害 → 反射異常 → 深昏睡deep coma深昏睡（deep coma）deep coma（深昏睡） → 死。
• 特徴的徴候：羽ばたき振戦asterixis (flapping tremor)羽ばたき振戦（asterixis (flapping tremor)）asterixis (flapping tremor)（羽ばたき振戦）（手・頭の非律動性の羽ばたき振戦asterixis (flapping tremor)羽ばたき振戦（asterixis (flapping tremor)）asterixis (flapping tremor)（羽ばたき振戦））。
• 急性：血中アンモニア上昇 → 神経機能障害＋脳浮腫。
• 慢性：脳のアミノ酸代謝の変化 → 神経伝達の乱れ。

B）肝腎症候群

• 肝機能障害liver dysfunction肝機能障害（liver dysfunction）liver dysfunction（肝機能障害）に続発する腎不全、可逆的。
• 機序：内臓血管拡張splanchnic vasodilation内臓血管拡張（splanchnic vasodilation）splanchnic vasodilation（内臓血管拡張）＋全身血管収縮が腎から血液を「吸い取る」。
• 症状：乏尿、高窒素血症Azotemia高窒素血症（Azotemia）Azotemia（高窒素血症）（BUN/Cr上昇）。
• 尿：高浸透圧hyperosmolality高浸透圧（hyperosmolality）hyperosmolality（高浸透圧）、低Na⁺、タンパクなし・異常沈渣なし — ATNとの鑑別点。

C）出血傾向（凝固障害）

• 凝固因子の肝合成低下reduced hepatic synthesis肝合成低下（reduced hepatic synthesis）reduced hepatic synthesis（肝合成低下） → 出血傾向hemorrhagic diathesis出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向）（しばしば大量消化管出血）。
• 血小板減少（必発）：
  • トロンボポエチンthrombopoietin, TPOトロンボポエチン（thrombopoietin, TPO）thrombopoietin, TPO（トロンボポエチン）（肝で産生）の低下
  • 脾腫 → 脾機能亢進Hypersplenism脾機能亢進（Hypersplenism）Hypersplenism（脾機能亢進）（血小板の隔離）
• 血小板減少＋凝固因子欠乏coagulation factor deficiency凝固因子欠乏（coagulation factor deficiency）coagulation factor deficiency（凝固因子欠乏） → 出血傾向hemorrhagic diathesis出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向）。

💡 ポイント： 肝不全には80〜90%以上の機能喪失が必要、唯一の治癒 ＝ 移植。急性・劇症：黄色萎縮（atrophica flava）、薬物/Amanita/ウイルス、3週未満で脳症。慢性：HBV/HCV/NAFLD/アルコールによる肝硬変。合併症の三徴：脳症（羽ばたき振戦asterixis (flapping tremor)羽ばたき振戦（asterixis (flapping tremor)）asterixis (flapping tremor)（羽ばたき振戦）、NH₃、脳浮腫）＋肝腎症候群Hepatorenal syndrome肝腎症候群（Hepatorenal syndrome）Hepatorenal syndrome（肝腎症候群）（低尿中Naurine sodium尿中Na（urine sodium）urine sodium（尿中Na）⁺、ATNと異なる）＋凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）（因子低下＋脾機能亢進Hypersplenism脾機能亢進（Hypersplenism）Hypersplenism（脾機能亢進）による血小板減少）。

まとめ

• 肝不全は肝機能の80〜90%超の喪失で生じる臨床症候群clinical syndrome臨床症候群（clinical syndrome）clinical syndrome（臨床症候群）で、根治的治療curative therapy根治的治療（curative therapy）curative therapy（根治的治療）は肝移植liver transplantation肝移植（liver transplantation）liver transplantation（肝移植）のみ。
• 急性（劇症）肝不全は2〜3週間以内に脳症に至り、原因はウイルス性HAV/HBV/HCV/HDVウイルス性（HAV/HBV/HCV/HDV）HAV/HBV/HCV/HDV（ウイルス性）、毒性（アセトアミノフェンacetaminophenアセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン）、Amanita）、特発性。
• 慢性肝疾患chronic liver disease慢性肝疾患（chronic liver disease）chronic liver disease（慢性肝疾患）（HBV/HCV、NAFLD、アルコール性肝疾患alcoholic liver diseaseアルコール性肝疾患（alcoholic liver disease）alcoholic liver disease（アルコール性肝疾患））は肝硬変を経て不全に至る最多の経路。
• 肝性脳症はアンモニア蓄積による中枢神経機能障害で、羽ばたき振戦asterixis (flapping tremor)羽ばたき振戦（asterixis (flapping tremor)）asterixis (flapping tremor)（羽ばたき振戦）が特徴的徴候。
• 肝腎症候群Hepatorenal syndrome肝腎症候群（Hepatorenal syndrome）Hepatorenal syndrome（肝腎症候群）は内臓血管拡張splanchnic vasodilation内臓血管拡張（splanchnic vasodilation）splanchnic vasodilation（内臓血管拡張）＋全身血管収縮による可逆的腎不全で、低Na⁺尿・正常沈渣がATNとの鑑別点。
• 出血傾向hemorrhagic diathesis出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向）は凝固因子の合成低下と、脾機能亢進Hypersplenism脾機能亢進（Hypersplenism）Hypersplenism（脾機能亢進）による血小板減少の両方から生じる。