Internal Medicine · L-49

急性肝不全

Acute Liver Failure

前提：病態: 肝不全
前提：正常: アンモニアの排泄
疾患: 急性肝不全
スコア: MELDスコア

🧠 全体像：急性肝不全acute liver failure, ALF急性肝不全（acute liver failure, ALF）acute liver failure, ALF（急性肝不全）は既知の肝硬変がない患者の急性肝障害acute liver injury急性肝障害（acute liver injury）acute liver injury（急性肝障害）にINR ≥1.5と肝性脳症を伴う状態で、移植施設への早期搬送が生存を左右する。原因検索、N-アセチルシステインN-acetylcysteine, NACアセチルシステイン（N-acetylcysteine, NAC）N-acetylcysteine, NAC（アセチルシステイン）、脳浮腫・低血糖・AKI管理と移植評価を同時に進める。

定義と原因

黄疸発症から脳症まで通常26週以内で、超急性hyperacute超急性（hyperacute）hyperacute（超急性）、急性、亜急性に分ける。脳症を伴わない急性肝障害acute liver injury急性肝障害（acute liver injury）acute liver injury（急性肝障害）、慢性肝疾患chronic liver disease慢性肝疾患（chronic liver disease）chronic liver disease（慢性肝疾患）の急性増悪acute exacerbation急性増悪（acute exacerbation）acute exacerbation（急性増悪）とは区別する。

原因	手掛かり・初期検査
アセトアミノフェンacetaminophenアセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン）	服薬時刻・量が不明でも血中濃度、AST/ALT著増、代謝性アシドーシス
他の薬物・サプリメントsupplementサプリメント（supplement）supplement（サプリメント）	抗菌薬、抗てんかん薬Antiepileptics抗てんかん薬（Antiepileptics）Antiepileptics（抗てんかん薬）、健康食品、Amanitaなど全曝露歴
ウイルス性	HAV IgM、HBsAg・HBc IgM、HEV、状況によりHSV/VZV/CMV
自己免疫	IgG、ANA、SMA；陰性でも除外不能
血管性・虚血性	ショック、心不全、Budd–Chiari；ドプラ超音波Doppler ultrasonographyドプラ超音波（Doppler ultrasonography）Doppler ultrasonography（ドプラ超音波）
Wilson病Wilson diseaseWilson病（Wilson disease）Wilson disease（Wilson病）	若年、Coombs陰性溶血、低ALP／高ビリルビン、セルロプラスミンceruloplasminセルロプラスミン（ceruloplasmin）ceruloplasmin（セルロプラスミン）・尿／血清Cu
妊娠関連	HELLP、急性妊娠脂肪肝acute fatty liver of pregnancy, AFLP急性妊娠脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy, AFLP）acute fatty liver of pregnancy, AFLP（急性妊娠脂肪肝）
悪性浸潤・不明	画像検査、必要時経頸静脈的肝生検transjugular liver biopsy経頸静脈的肝生検（transjugular liver biopsy）transjugular liver biopsy（経頸静脈的肝生検）

AST/ALTの低下は回復を意味せず、肝細胞量の枯渇でも低下する。INR、ビリルビン、乳酸、pH、ブドウ糖、リン酸、アンモニア、クレアチニンと意識の推移を重視する。

HBV血清学的検査の読み方

HBV血清学的検査はHBV関連急性肝障害acute liver injury急性肝障害（acute liver injury）acute liver injury（急性肝障害）の原因判定に用い、anti-HBcは総anti-HBcとIgM anti-HBcを区別して解釈する。

HBsAg	anti-HBs	総anti-HBc／IgM	解釈
−	−	−	未感染・非免疫
−	＋	−	ワクチン接種による免疫
−	＋	総anti-HBc＋、IgM−	既往感染past infection既往感染（past infection）past infection（既往感染）・回復
＋	−	総anti-HBc＋、IgM＋	急性HBV（ウィンドウ期window periodウィンドウ期（window period）window period（ウィンドウ期）にはHBsAgが消えることもある）
＋	−	総anti-HBc＋、IgM−	慢性HBV
−	−	総anti-HBc＋、IgMを確認	IgM陽性ならウィンドウ期window periodウィンドウ期（window period）window period（ウィンドウ期）、陰性なら既往感染past infection既往感染（past infection）past infection（既往感染）・偽陽性・オカルトHBV感染occult HBV infectionオカルトHBV感染（occult HBV infection）occult HBV infection（オカルトHBV感染）（occult HBV infection）を鑑別；免疫抑制前はHBV DNAを考慮

最初の数時間

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute liver injury'>急性肝障害</span>＋INR≥1.5＋脳症"] --> B["ICU管理・移植施設へ直ちに相談／搬送"]
    B --> C["原因検査と毒物・薬剤歴"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='N-acetylcysteine, NAC'>N-アセチルシステイン</span>を早期開始"]
    B --> E["気道・循環・血糖・Na・脳症モニター"]
    C --> F["原因特異的治療"]
    D --> G["連続予後評価"]
    E --> G
    F --> G
    G --> H{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spontaneous recovery'>自然回復</span>が見込めるか"}
    H -->|"不良"| I["緊急<span class='jp-term jp-term-diagram' title='liver transplantation'>肝移植</span>登録"]
    H -->|"改善"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intensive care'>集中治療</span>を継続"]

アセトアミノフェンacetaminophenアセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン）の確証を待たず、疑いまたは原因不明ALFではN-アセチルシステインN-acetylcysteine, NACN-アセチルシステイン（N-acetylcysteine, NAC）N-acetylcysteine, NAC（N-アセチルシステイン）（NAC）を早期開始する。早期脳症の非アセトアミノフェンacetaminophenアセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン）性ALFでも利益が見込まれる。
HSVが除外できない妊娠・免疫不全・原因不明重症例ではPCR結果までアシクロビル静注を考慮する。急性重症HBV、自己免疫性、Budd–Chiari、妊娠関連など原因特異的治療を専門科と開始する。
胆汁うっ滞や凝固異常があっても侵襲的検査を遅らせず、必要な生検は経頸静脈的経路を検討する。

合併症管理

肝性脳症・脳浮腫

刺激を減らし頭部挙上、頻回神経診察を行う。グレードIII–IV脳症では気道保護のため挿管し、低Na、発熱、高CO2を避ける。急な瞳孔変化・姿勢異常は脳ヘルニアbrain herniation脳ヘルニア（brain herniation）brain herniation（脳ヘルニア）を疑い、高張食塩水hypertonic saline高張食塩水（hypertonic saline）hypertonic saline（高張食塩水）またはマンニトールmannitolマンニトール（mannitol）mannitol（マンニトール）を専門的に用いる。ルーチンの深い鎮静で変化を隠さない。

多臓器管理

低血糖を頻回測定しブドウ糖で補正する。K、リン酸、Mg、酸塩基を追う。
AKIと高アンモニアでは持続的腎代替療法continuous kidney replacement therapy, CKRT持続的腎代替療法（continuous kidney replacement therapy, CKRT）continuous kidney replacement therapy, CKRT（持続的腎代替療法）を早期に検討し、循環・頭蓋内変動の大きい間欠透析を避ける。
INRは出血リスクを正確に表さない。出血または侵襲的処置invasive procedure侵襲的処置（invasive procedure）invasive procedure（侵襲的処置）がなければ新鮮凍結血漿fresh frozen plasma (FFP)新鮮凍結血漿（fresh frozen plasma (FFP)）fresh frozen plasma (FFP)（新鮮凍結血漿）でルーチン補正せず、予後マーカーを消さない。
感染を積極的に監視し、培養を採る。ルーチン予防抗菌薬prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis)予防抗菌薬（prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis)）prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis)（予防抗菌薬）ではなく、感染疑い・臨床悪化で速やかに治療する。
不必要な蛋白制限を避け、適切な栄養を早期に確保する。

King’s College criteria、MELD、乳酸、脳症グレード、原因と推移は移植判断を補助するが、単一スコアを待って紹介を遅らせない。Wilson病Wilson diseaseWilson病（Wilson disease）Wilson disease（Wilson病）ALFなど自然回復spontaneous recovery自然回復（spontaneous recovery）spontaneous recovery（自然回復）がほぼ見込めない病型は最優先で移植評価する。

まとめ

ALFは既知の肝硬変なしにINR ≥1.5と肝性脳症を伴う急性肝障害acute liver injury急性肝障害（acute liver injury）acute liver injury（急性肝障害）である。
診断時点で移植施設に連絡し、原因検査・NAC・集中治療intensive care集中治療（intensive care）intensive care（集中治療）・移植評価を並行する。
AST/ALT低下だけを改善と判断せず、意識、INR、乳酸、ブドウ糖、腎機能の推移を追う。