急性虫垂炎

🧠 全体像：急性虫垂炎acute appendicitis急性虫垂炎（acute appendicitis）acute appendicitis（急性虫垂炎）は臨床リスクスコアと画像を組み合わせて診断する。標準治療は腹腔鏡下虫垂切除laparoscopic appendectomy腹腔鏡下虫垂切除（laparoscopic appendectomy）laparoscopic appendectomy（腹腔鏡下虫垂切除）だが、糞石fecalith糞石（fecalith）fecalith（糞石）のない選択された単純性例では再発リスクを説明して抗菌薬治療も選択でき、膿瘍・腫瘤はドレナージと腫瘍評価を含め個別化する。

病態と臨床像

虫垂腔閉塞が分泌物貯留、細菌増殖bacterial growth細菌増殖（bacterial growth）bacterial growth（細菌増殖）、壁圧上昇、静脈うっ滞venous stasis静脈うっ滞（venous stasis）venous stasis（静脈うっ滞）、虚血・壊死、穿孔へ進む。糞石fecalith糞石（fecalith）fecalith（糞石）、リンパ濾胞過形成lymphoid hyperplasiaリンパ濾胞過形成（lymphoid hyperplasia）lymphoid hyperplasia（リンパ濾胞過形成）、寄生虫、腫瘍が原因となるが、閉塞が明確でない例も多い。

• 典型的には臍周囲・心窩部痛epigastric pain心窩部痛（epigastric pain）epigastric pain（心窩部痛）が数時間で右下腹部right lower quadrant右下腹部（right lower quadrant）right lower quadrant（右下腹部）へ移動し、食欲低下、悪心、微熱low-grade fever微熱（low-grade fever）low-grade fever（微熱）を伴う。
• McBurney点McBurney's pointMcBurney点（McBurney's point）McBurney's point（McBurney点）圧痛、反跳痛rebound tenderness反跳痛（rebound tenderness）rebound tenderness（反跳痛）・筋性防御guarding (muscular defense)筋性防御（guarding (muscular defense)）guarding (muscular defense)（筋性防御）、Rovsing、腸腰筋iliopsoas腸腰筋（iliopsoas）iliopsoas（腸腰筋）、閉鎖筋徴候obturator sign閉鎖筋徴候（obturator sign）obturator sign（閉鎖筋徴候）は支持所見だが、単独で確定しない。
• 骨盤内虫垂では下痢・排尿症状voiding symptoms排尿症状（voiding symptoms）voiding symptoms（排尿症状）、盲腸後retrocecal盲腸後（retrocecal）retrocecal（盲腸後）では側腹部lumbar region (flank)側腹部（lumbar region (flank)）lumbar region (flank)（側腹部）・背部痛back pain背部痛（back pain）back pain（背部痛）、妊娠では位置が変化し得る。
• 穿孔・膿瘍では高熱、敗血症、腫瘤、症状の一時軽快後の悪化を来し得る。

虫垂は盲腸後retrocecal盲腸後（retrocecal）retrocecal（盲腸後）が最多だが、骨盤内、回腸前・回腸後、盲腸下にも位置し、解剖が症状を変える。盲腸後retrocecal盲腸後（retrocecal）retrocecal（盲腸後）では腸腰筋徴候psoas sign腸腰筋徴候（psoas sign）psoas sign（腸腰筋徴候）、骨盤内では閉鎖筋徴候obturator sign閉鎖筋徴候（obturator sign）obturator sign（閉鎖筋徴候）や直腸・膀胱刺激症状が出やすい。超音波では非圧縮性incompressibility非圧縮性（incompressibility）incompressibility（非圧縮性）腫大虫垂に加え、周囲液、腹膜肥厚、局所リンパ節、膿瘍、二次性小腸閉塞small bowel obstruction小腸閉塞（small bowel obstruction）small bowel obstruction（小腸閉塞）も探す。

診断

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='right lower quadrant'>右下腹部</span>痛を評価"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vital sign'>バイタルサイン</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peritoneal signs'>腹膜刺激</span>・妊娠検査＋血算/CRP/尿"]
    B --> C["AIR／AASなどで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='risk stratification'>リスク層別化</span>"]
    C --> D["低リスク：再診指示または観察"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intermediate risk (PE)'>中間リスク</span>：画像"]
    C --> F["高リスク：外科評価±画像"]
    E --> G["小児・妊娠：超音波を優先"]
    E --> H["成人：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='low-dose'>低線量</span>造影CTを中心に選択"]
    G --> I["不明ならMRI／CTを段階的に検討"]
    H --> J{"単純性か<span class='jp-term jp-term-diagram' title='complicated'>複雑性</span>か"}
    I --> J

WBC・好中球・CRPは補助で、正常でも早期虫垂炎を除外できない。妊娠可能性があればβ-hCG、尿路疾患鑑別に尿検査を行う。AIRスコアや成人虫垂炎スコアAdult Appendicitis Score, AAS成人虫垂炎スコア（Adult Appendicitis Score, AAS）Adult Appendicitis Score, AAS（成人虫垂炎スコア）は画像・観察の選択に有用だが、AlvaradoスコアAlvarado scoreAlvaradoスコア（Alvarado score）Alvarado score（Alvaradoスコア） ≥4だけで診断しない。

AlvaradoスコアAlvarado scoreAlvaradoスコア（Alvarado score）Alvarado score（Alvaradoスコア）は以下の10点満点で評価する。

低得点は除外を補助するが、年齢・妊娠や地域の画像利用可能性で性能が変わり、手術適応を単独で決めない。

小児・若年・妊娠では段階的圧迫超音波検査graded compression ultrasound段階的圧迫超音波検査（graded compression ultrasound）graded compression ultrasound（段階的圧迫超音波検査）を第一選択とし、妊娠で不明ならMRIを優先する。成人では診断精度と放射線量を考慮した低線量low-dose低線量（low-dose）low-dose（低線量）造影CTが有用。鑑別は胃腸炎、Crohn病、Meckel憩室炎Meckel diverticulitisMeckel憩室炎（Meckel diverticulitis）Meckel diverticulitis（Meckel憩室炎）、尿路結石urolithiasis尿路結石（urolithiasis）urolithiasis（尿路結石）・腎盂腎炎、異所性妊娠ectopic pregnancy異所性妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（異所性妊娠）、卵巣捻転ovarian torsion卵巣捻転（ovarian torsion）ovarian torsion（卵巣捻転）、PID、憩室炎diverticulitis憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎）、盲腸癌など。

治療

• 初期に絶食、鎮痛、輸液、制吐antiemesis制吐（antiemesis）antiemesis（制吐）、敗血症対応を行う。鎮痛薬analgesic鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬）を診断確定まで不当に控えないしない。
• 手術例は切開前に広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬）を投与する。単純性でコントロール良好なら術後抗菌薬は不要、複雑性complicated複雑性（complicated）complicated（複雑性）でも十分なコントロール後は短期投与とする。
• 腹腔鏡下虫垂切除laparoscopic appendectomy腹腔鏡下虫垂切除（laparoscopic appendectomy）laparoscopic appendectomy（腹腔鏡下虫垂切除）が標準で、安定した単純性例は必要な準備の範囲で24時間以内に行える。

非手術治療

画像で確認された糞石fecalith糞石（fecalith）fecalith（糞石）のない単純性虫垂炎では、再発・治療失敗treatment failure治療失敗（treatment failure）treatment failure（治療失敗）・見逃し腫瘍リスクtumor risk腫瘍リスク（tumor risk）tumor risk（腫瘍リスク）を説明した上で抗菌薬治療を選択できる。糞石fecalith糞石（fecalith）fecalith（糞石）、壊疽・穿孔、膿瘍、びまん性腹膜炎、敗血症では失敗リスクが高く、手術・コントロールを優先する。

限局した虫垂周囲膿瘍・フレグモンphlegmonフレグモン（phlegmon）phlegmon（フレグモン）（phlegmon）は、安定例なら抗菌薬±経皮ドレナージpercutaneous drainage経皮ドレナージ（percutaneous drainage）percutaneous drainage（経皮ドレナージ）で開始できる。現在は全例に6週後の待機的elective待機的（elective）elective（待機的）虫垂切除術appendectomy虫垂切除術（appendectomy）appendectomy（虫垂切除術）を行わず、再発症状、年齢、腫瘍リスクtumor risk腫瘍リスク（tumor risk）tumor risk（腫瘍リスク）、画像・内視鏡所見で決める。特に40歳以上や複雑性complicated複雑性（complicated）complicated（複雑性）虫垂炎後は虫垂・盲腸腫瘍の評価を行う。

開腹虫垂切除appendectomy虫垂切除（appendectomy）appendectomy（虫垂切除）ではMcBurney点McBurney's pointMcBurney点（McBurney's point）McBurney's point（McBurney点）付近から腹壁を筋線維方向fiber direction線維方向（fiber direction）fiber direction（線維方向）に分け、盲腸と虫垂を同定し、虫垂間膜mesoappendix虫垂間膜（mesoappendix）mesoappendix（虫垂間膜）と虫垂根部base of the appendix虫垂根部（base of the appendix）base of the appendix（虫垂根部）を処理する。断端焼灼ablation焼灼（ablation）ablation（焼灼）・埋没には歴史的手技が含まれ、現在の具体的処理は術式・施設基準に従う。ルーチンのドレーン留置は不要で、穿孔例でも個別に判断する。

まとめ

• 症状・診察・炎症反応をリスクスコアで統合し、年齢・妊娠に応じ超音波、CT、MRIを選ぶ。
• 腹腔鏡下laparoscopic腹腔鏡下（laparoscopic）laparoscopic（腹腔鏡下）手術が標準だが、糞石fecalith糞石（fecalith）fecalith（糞石）のない選択された単純性例では抗菌薬治療も共同意思決定shared decision-making共同意思決定（shared decision-making）shared decision-making（共同意思決定）できる。
• 膿瘍後の待機elective待機（elective）elective（待機）手術を一律に行わず、再発と腫瘍リスクtumor risk腫瘍リスク（tumor risk）tumor risk（腫瘍リスク）を踏まえて追跡する。